Рентгеноконтрастные диагностические исследования у этой груп-ПЬ1 пациентов обычно непродолжительны. Целью их является уточнение уровня окклюзии и состояние сосудов дистального русла для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
За исключением некоторых особенностей седоаналгезию у этой ^Уппы больных проводят по тем же методикам, что и при плановых Манипуляциях.
Если имеется достаточный запас времени, то больному назначают Ремедикацию в палате, включая в нее опиоиды (фентанил 100 мкг лн Морфин 10 мг), бензодиазепины и антигистаминные средства (см. азДел о премедикации). выполняют катетеризацию крупной вены, а затем пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. Как и в случае планового вме~; шательства, после введения тест-дозы и подтверждения правильного* положения катетера предпочтительна эпидуральная аналгезия опиои-дами. Параллельно восполняют дефицит жидкости и корригируют» электролитные нарушения.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

При наличии технических трудностей катетеризации эпидуралЬ-^ ного пространства при выраженном болевом синдроме можно выполи нить спинальную блокаду, как было описано выше. Внутриартериаль?? ное введение местного анестетика при острой окклюзии магистральных артерий обычно малоэффективно. »
В случае дефицита времени премедикацию выполняют на оперИ ционном столе после подсоединения всех датчиков мониторов и кат^ теризации крупной вены. Предпочтительно использовать малые дозы бензодиазепинов внутривенно (мидазолам 1—2 мг или диазепам 2,5—5 мг) в сочетании с фентанилом (50—100 мкг). Мы не рекомендуем применять внутривенно морфин из-за выраженной гистаминолиберации и большой продолжительности действия. *
Большинство таких пациентов по окончании исследования пере** водится в «большую» операционную. Перевод осуществляется иощ тщательным наблюдением анестезиолога, желательно с использовав нием транспортных мониторов.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Если болевой синдром выражен, но показаний для перевода больного на ИВЛ нет, после премедикации предпочтительна внутривенная аналгезия малыми дозами фентанила (дробно по 25-50 мкг).
Пациенты на ИВЛ обычно поступают в операционную из отделения реанимации и интенсивной терапии. Как правило, они седирова-ны и не требуют премедикации. Седацию, если это необходимо, у них поддерживают введением набольших доз мидазолама (дробно по 1-2 мг или инфузией 0,02-0,05 мг/кг/ч) или диазепама. Аналгезию осуществляют введением фентанила в вышеуказанных дозах.
Всем больным этой группы показана катетеризация центральной вены и мониторинг ЦВД. При нестабильной гемодинамике показано прямое измерение АД. Обязательна пульсоксиметрия, желателен мониторинг С02 в конце выдоха.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

С больным необходимо обсудить следующее:
• Тактику анестезиологического обеспечения, включая необходимость интубации трахеи, проведения искусственной вентиляции легких или технику регионарной анестезии. Необходимо продемонстрировать преимущества регионарной, если она предлагается, или общей анестезии в данной конкретной ситуации.
• Возможность изменения анестезиологической тактики во время операции (например, переход с масочного наркоза на интубацион-ный).
• Риск анестезии и возможные осложнения, с нею связанные. Больного необходимо предупредить о возможном возникновении головных болей, местной инфекции и повреждении нервов при регионарной анестезии, боли в горле, тошноты и рвоты после общей анестезий; лихорадки, гепатита и реакции гемолиза после переливания крови; о кровопотере и пневмотораксе, связанных с постановкой катетеров в центральные вены и т.д..

В разделе: Предоперационная подготовка

Отек легких — интерстициальный или альвеолярный отек, возникающий чаще всего вследствие левожелудочковой недостаточности. Лечение в первую очередь должно быть направлено на борьбу с острой сердечной недостаточностью, хотя состояние может потребовать перевода на ИВЛ и проведения респираторной терапии (см. гл. «Ин-траоперационное управление гемодинамикой»).
Пневмоторакс — состояние, развивающееся в результате попадания воздуха в плевральную полость.
Оно возникает:
— при спонтанном разрыве шварты или буллы в легком;
— при проникающем ранении грудной клетки;
— при хирургической операции в соответствующей области;
— как осложнение ряда манипуляций (катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, торако-; перикардиоцентезе и т.д.);
— как осложнение вентиляции с высоким давлением на вдохе. Возникающая баротравма и повреждение стенок альвеол может привести к развитию пневмоторакса.

В разделе: Предоперационная подготовка

Как правило, при оценке тяжести поражения печени и операционного риска опираются на уровень билирубина в сыворотке крови.
Существенно повышают риск оперативного вмешательства ва-рикозно расширенные вены пищевода, особенно, если в анамнезе имеются указания на кровотечения; гипоальбуминемия, снижение уровня протромбина.
При наличии асцита целесообразно произвести в дооперацион-ном периоде дозированные эксфузии жидкости. Для снижения операционного риска необходима тщательная предоперационная подготовка с максимально возможной коррекцией функциональных показателей печени.
По возможности следует избегать проведения анестезии лицам с активным гепатитом из'— за очень высокого риска летального исхода.

В разделе: Предоперационная подготовка

Анамнез, осмотр, данные инструментальных и лабораторных методов исследования» При сборе анамнеза выясняют болел ли пациент гепатитом, Важен социальный анамнез — злоупотребление алкоголем настораживает в плане развития алкогольного цирроза печени.
При осмотре обращают внимание на желтуху, печеночные знаки: *
• «голова медузы» — расширенные, ярко выделяющиеся подкожные вены в области живота;
• покраснение ладоней,
• «сосудистые звездочки» — телеангиоэктазии и т.д.
В биохимическом анализе крови на поражение печени указывав ет увеличение активности ACT; AJIT; щелочной фосфатазы; повы? шенное содержание билирубина. При возникновении сомнений проводят изучение активности гепатоспецифических ферментов* например, 5АНуклеотидазы. Чрезвычайно важно оценить нарушения свертывающей системы крови в плане предупреждения возможных коагулопатических кровотечений.
Анестезиолог принимает во внимание данные инструментальных методов исследования (компьютерной томографии, УЗИ и т.д) в той степени, в которой это может повлиять на объем предстоящего вмешательства.

В разделе: Предоперационная подготовка

Хронические заболевания печени и цирроз, как правило, являются финальной стадией острых заболеваний печени, таких как гепатит, алкоголизм, первичный билиарный цирроз печени, болезнь Вильсона, и др. Все эти заболевания приводят к рубцеванию и сморщиванию печеночнбй ткани, что вызывает увеличение сопротивления в системе воротной вены. Это, в свою очередь, приводит к развитию портальной гипертензии и варикозному расширению вен пищевода. Комбинация портальной гипертензии, нарушения белковосинтетической функции печени (снижение содержания альбуминов, факторов свертывания) создают условия для развития асцита, анасарки, коагулопатий и кровотечений из различных отделов желудочно — кишечного тракта. Многие из этих пациентов в финальной стадии заболевания нуждаются в ортотопической трансплантации печени.

В разделе: Предоперационная подготовка

Побочные эффекты: преходящее снижение уровня кортикостеро-идов (без снижения активности АКТГ); появление непроизвольных движений; боль, жжение в месте инъекции (безявлений флебита); по-" еле анестезии возможны кашель, рвота, гипертензия, брадикардия.^ Препараты-корректоры позволяют нивелировать некоторые побоч-; ные эффекты этомидата. .
Для профилактики миоклонии в премедикацию целесообразное включить диазепам; с целью предупреждения повышения вагусноЙ активности показана дополнительная атропинизация. Серьезное4 практическое предупреждение: не использовать для пункции тонкие; вены!
Накоплен опыт использования этомидата при поддержании общей анестезии (0,1-0,15 мгфракционно в/в через 10 мин) в комбинации с фентанилом при спонтанной вентиляции. Применение этомидата в виде инфузии при длительных и травматичных операциях (в комбинации с высокими дозами опиатов) вызвало определенный интерес анестезиологов в связи с высокой антистрессорной защитой анестезии. Однако антистрессорную* активность можно объяснить снижением функции коры надпочечеников под влиянием этомидата. С другой стороны, отмечено, что при постоянной инфузии этомидата имеет место снижение печеночного артериального кровотока (возможно, за счет дозазависимого снижения сердечного выброса и среднего АД). Сочетание этих побочных явлений способно увеличить анестезиологический риск у пациентов при длительной инфузии этомидата. Видимо, с этим связано значительное уменьшение числа публикаций в последние годы о применении этомидата в целях поддержания общей анестезии.

В разделе: Фармакология препаратов

3. Спиномозговая или субарахноидальная анестезия - методика, при которой местный анестетик, при помощи специального катетера, вводится в спинномозговой канал, где происходит блокада соответствующих сегментов спинного мозга.
4. Эпидуральная анестезия — методика, при которой местный анестетик, при помощи специального катетера, вводится в эпидуральное пространство, ограниченное вентрально — твердой мозговой оболочкой, дорсально — желтой связкой. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидураль-ные вены и корешки спинномозговых нервов.
5. Анестезия нервных сплетений — методика, при которой местный анестетик вводится непосредственно в область нервного сплетения иннервирующего ту или иную часть тела (плечевое сплетение, седалищный нерв и т.д.)
Методы 3 — 5 можно объединить в группу т.н. «анестезии на протяжении», когда блокада ноцицепции осуществляется либо непосредственно У места операции, либо в процессе ноцицепции проведения к ЧНС. Объединяет методики использование однотипных местных анестетиков, техническое исполнение и отсутствие воздействия на ЦНС (исключая случаи токсического действия препаратов).

В разделе: Выбор метода анестезии