При проведении различных малоинвазивных хирургических манипуляций требуется различная степень угнетения сознания пациеН'-тов. В зависимости от этого и исходного состояния системы дыхания пациента выбирается способ обеспечения проходимости дыхательных путей. Возможно следующее:
• проходимость дыхательных путей пациент обеспечивает самостоятельно;
• используется воздуховод;
• используется ларингеальная маска;
• используется интубационная трубка.
Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Проходимость дыхательных путей во время масочной вентиляции поддерживается либо руками анестезиолога, либо при помощи воздуховода. Воздуховод обеспечивает пассаж дыхательной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки. Однако, если рефлексы с трахее не подавлены,(то введение воздуховода может спровоцировать кашель и даже ларингоспазм. Ларингеальная маска — приспособление для обеспечения проходимости дыхательных путей, которое состоит из трубки с широким просветом, дистальный конец которой впаян в манжету эллиптической формы. После установки ларингеальной маски в гипофа-ринкс и раздуваний манжеты, она (манжета) изолирует вход в гортань, обеспечивая при этом доставку дыхательной смеси. Следует отметить, что установка ларингеальной маски требует более глубокой анестезии, чем это необходимо при постановке воздуховода. А также, помнить, что ларингеальная маска не защищает дыхательные пути от регургитации. Интубационная трубка позволяет проводить принудительную вентиляцию с положительным давлением и предупреждает вероятность аспирации желудочного содержимого.
Кроме того, важно обеспечивать и защиту дыхательных путей. Если предполагается, что у пациента во время процедуры может развиться рвота, то необходимо проводить интубацию трахеи, т.к. только этот метод обеспечения проходимости дыхательных путей может обеспечить защиту от регургитации. Не следует упускать из виду и возможность проведения вспомогательной вентиляции легких. Так, использование транспищеводного ультразвукового датчика при различных рентгенэндоваскулярных манипуляциях на сердце, крайне затрудняет возможность проведения масочной ИВЛ.

В разделе: Выбор метода анестезии

Помимо обычного обследования необходимо проведение следующих исследований:
• на первом месте стоит ЭКГ в 12 отведениях;
• стресс — тест — весьма информативный метод для оценки наличия скрытой ИБС и определения резервных возможностей миокарда; может быть заменен на исследование ЭКГ при транспищеводной электростимуляции;
• холтеровский мониторинг ЭКГ — также весьма чувствительный тест, позволяющий вьывить эпизоды смещения сегмента ST, в том-числе и в ночное время;
• эхокардиография — очень информативный, неинвазивный метод оценки сократимости миокарда, позволяющий увидеть сокращения отдельных элементов сердца (стенок желудочков, перегородки), выявить аневризму сердца;
• радиоизотопные методы исследования — позволяют оценить сердечный выброс и обнаружить зоны ишемии, достаточно информативный метод;
• рентгеновентрикулография и контрастное исследование коронарных артерий. До настоящего времени является наиболее информативным методом, позволявшим одновременно: оценить анатомию и функциональное состояние сердца, внутрисердечную гемодинамику. Однако, ввиду инвазивности и известного риска исследования, оно рекомендуется только больным, которым предполагается операция на сердце.

В разделе: Предоперационная подготовка

Как правило, при оценке тяжести поражения печени и операционного риска опираются на уровень билирубина в сыворотке крови.
Существенно повышают риск оперативного вмешательства ва-рикозно расширенные вены пищевода, особенно, если в анамнезе имеются указания на кровотечения; гипоальбуминемия, снижение уровня протромбина.
При наличии асцита целесообразно произвести в дооперацион-ном периоде дозированные эксфузии жидкости. Для снижения операционного риска необходима тщательная предоперационная подготовка с максимально возможной коррекцией функциональных показателей печени.
По возможности следует избегать проведения анестезии лицам с активным гепатитом из'— за очень высокого риска летального исхода.

В разделе: Предоперационная подготовка

Хронические заболевания печени и цирроз, как правило, являются финальной стадией острых заболеваний печени, таких как гепатит, алкоголизм, первичный билиарный цирроз печени, болезнь Вильсона, и др. Все эти заболевания приводят к рубцеванию и сморщиванию печеночнбй ткани, что вызывает увеличение сопротивления в системе воротной вены. Это, в свою очередь, приводит к развитию портальной гипертензии и варикозному расширению вен пищевода. Комбинация портальной гипертензии, нарушения белковосинтетической функции печени (снижение содержания альбуминов, факторов свертывания) создают условия для развития асцита, анасарки, коагулопатий и кровотечений из различных отделов желудочно — кишечного тракта. Многие из этих пациентов в финальной стадии заболевания нуждаются в ортотопической трансплантации печени.

В разделе: Предоперационная подготовка

Наличие мониторов не исключает клинический контроль за состо* янием дыхательной системы. Анестезиолог должен осуществлять постоянное наблюдение за цветом кожных покровов и слизистых оболов чек, проводить регулярную аускультацию легочных полей, измерять; частоту дыхания, следить за движением грудной клетки, наличием па^ радоксального движения живота, спадением дыхательного мешка й" работой мехов наркозного аппарата.
Прекардиальные и пищеводные стетоскопы
Этот метод контроля сердечно-сосудистой и дыхательных систем является простым, дешевым, безопасным неинвазивным инструментом, свободным от электрических помех. С его помощью легко опре^ деляются изменения сердечных тонов, движение воздуха по трахео-бронхиальному дереву, появление аномальных дыхательных шумов, прослушивается поступление воздуха при эмболии в крупные вены или камеры сердца. Несмотря на достаточно широкое распространен ние за рубежом, в нашей стране этот метод мониторинга практически не используется.

В разделе: Мониторинг

Верификация правильной интубация трахеи. При ошибочной интубации пищевода первые циклы вентиляции будут сопровождаться вымыванием небольших порций С02 из желудка, который мог попасть туда с альвеолярным газом при вспомогательной вентиляции маской в ходе вводного наркоза, и возникновением низких, быстро убывают щих волн на капнограмме . ><
При случайной интубации одного из главных бронхов, но неполном перекрытии его просвета, происходит гипервентиляция одного легкогй и гиповентиляция контралатерального. В процессе выдоха сброс газз через интубированный бронх осуществляется быстрее, чем через час* Тично перекрытый. Поэтому каждая волна капнограммы может приобрести необычный двугорбый вид («Carnal capnogram»).

В разделе: Мониторинг

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, симптомов пищеводного ре-флюкса, аллергии, а также учесть предыдущие анестезии. Кроме того» надо отметить наличие поврежденных зубов или отсутствие зубов. *
Перед анестезией пациент не должен принимать пищу в течение как минимум 6 часов. Пациентам абдоминального профиля, готов^ щимся к хирургическим манипуляциям на органах брюшной полосу ти, у которых имеются признаки гастростаза или пареза кишечника, необходимо промыть желудок и назначить сифонную клизму. Этр обеспечит более гладкое интра- и послеоперационное течение и при* ведет к более быстрому восстановлению пациента. .
Хотя практически у всех хирургических пациентов имеется риск развития регургитации, все равно всегда необходимо выделять rpynnjj больных высокого риска. К предрасполагающим факторам развития регургитации относятся ожирение, грыжа пищеводного отверстия дй? афрагмы, повышенное внутрижелудочное давление, задержка эвакуаЕ; ции из желудка (при кишечной непроходимости) и недавний прие$ пищи. Так как при выполнении малоинвазивных хирургических ъЦ& шательств на органах брюшной полости пациенты подвергаются £& дации или седоаналгезии, у них существует риск развития регурги?$* ции и аспирации. Частота аспирационной пневмонии может бь$| сведена к минимуму путем тщательного проведения анестезии и пщ менения блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Для повышения HJD$ него сфинктера пищевода и ускорения эвакуации из желудка ыоЩ^ вводить метоклопрамид. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (й^; митидин, ранитидин) повышают рН желудочного сока, поэтому flrj возникновении аспирации вероятность развития аспирационЖ** пневмонии снижается (Kaller S.K., Evert L.L.,1993).

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах