• Исследование газового и электролитного состава плазмы проводится только при наличии указаний на нарушение газового или водно — электролитного баланса. Анестезиолог должен весьма критично оценить результаты проведенного исследования, т.к. данный тест относится к методам экспресс-диагностики и полученные несколько дней или даже часов назад результаты могут существенно отличаться от истинных на момент обследования.
• Исследование функций внешнего дыхания проводят только у больных с патологией системы дыхания и недостаточностью кровообращения. Снижение жизненной емкости легких и дыхательных объемов может указывать на наличие рестриктивных заболеваний, тогда как снижение скоростных показателе более характерно для пациентов с обструктивными заболеваниями. В любом случае снижение обсуждаемых показателей на 25% заставляет анестезиолога рекомендовать проведение специфической физиотерапии, на 50% и более — тщательно разработать стратегию и тактику интраоперационной респираторной терапии, отказаться от методов анестезии, способных вызвать длительную депрессию дыхания, исследовать возможность проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием или в возможно более ранние сроки перевести больного на самостоятельное дыхание и т.д.

В разделе: Предоперационная подготовка

Клинические проявления пневмоторакса зависят от объема воздуха, попавшего в плевральную полость. При малых объемах пневмоторакс может никак себя не проявлять. При больших объемах легкое коллабируется, возникает гипоксия. Особенно опасен напряженный (клапанный) пневмоторакс — ситуация, когда происходит постоянное нагнетание воздуха в плевральную полость без его эвакуации. При этом возникает смещение средостения со сдавлением сердца и магистральных сосудов.
Диагноз ставится на основании аускультации (ослабленное дыхание), уменьшения легочного комплаенса, увеличения пикового давления на вдохе, гипоксии. Верификация — при рентгенографии легких.
Лечение заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса. Пункция производится во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. Независимо от причин у лиц, находящихся на ИВЛ, или которым предполагается выполнение операции в условиях общей анестезии, устанавливается пассивный дренаж.

В разделе: Предоперационная подготовка

Механическая вентиляция (ИВЛ) при сравнении со спонтанным дыханием, вызывает изменение вентиляционно-перфузионных соотношений. Вследствие создания положительного давления на вдохе нескомпрометированные участки легких получают бЬльшую порцию газовой или газово-наркотической смеси. Кровоток в системе легочной артерии определяется силой тяжести и увеличен в пораженных отделах легких. Таким образом, ИВЛ приводит как к увеличению фи- * зиологического мертвого пространства, так и внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt).
Кроме того, следует учитывать, что в физиологических условиях вдыхаемый воздух подогревается и увлажняется в верхних дыхательных путях. Медицинские газы, особенно кислород, обладают выраженным дегидратирующим влиянием и вызывают резкую «сухость» бронхиального дерева. Данный эффект еще более усугубляется при эВДотрахеальном наркозе. Все это приводит к повреждению эпителия бронхов и способствует развитию послеоперационных бронхитов и пневмоний. В этой связи принципиально важно пользоваться увлажненной и подогретой газово-наркотической смесью, особенно при длительных операциях (в настоящее время имеется возможность использовать сухие увлажнители и теплосберегатели, совмещенные с абактериальным фильтром). Использование увлажнителей снижает частоту развития послеоперационных бронхитов на 27%, а у лиц с хроническим бронхитом позволяет избежать развития пневмоний у 47% пациентов.

В разделе: Предоперационная подготовка

Все ингаляционные анестетики вызывают дозо-* зависимую депрессию дыхания Ъ уменьшением частоты дыхания^ приходящим увеличением объема дыхания и увеличением парциального давления углекислого газа в артериальной крови. По степени угнетения дыхания в эквимолярных концентрациях они располагаются в порядке убывания: галотан — изофлюран — энфлюран, таким образом, энфлюран является препаратом выбора при анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
Они также обладают и бронходилатационной активностью (галотан >энфлюран >изофлюран), что можно использовать в соответствующей ситуации.

В разделе: Фармакология препаратов

Этомидат (гипномидат, раденаркон) синтезирован в 1965 г. (Бельгия). Применяется для индукции (0,2-0,3 адг/кг одномоментно или 0,16 мг/кг/ч инфузионно) и как компонент TTVA (гипнотическое состояние поддерживается инфузией этомидата со скоростью 0,005 мг/кг/мин). Это короткодействующий препарат с быстрой индукцией (максимальная концентрация в крови создается через 1 мин после введения) и пробуждением через 4-8 мин с быстрым восстановлением сознания, адекватной ориентацией в месте и времени без неприятных воспоминаний о периоде наркоза и галлюцинаций (описаны случаи постнаркозной дисфории). Длительность сна зависит от дозы: при введении 0,2 мг/кг сон длится 2-3 мин, 0,3 мг/кг - 4-5 мин. Наблюдение за пациентом, перенесшим наркоз этомидатом в амбулаторных условиях, не менее 1 ч.
Препарат оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС; обладает противоэпилептическим эффектом; не освобождает гиста-мин, совместим с другими препаратами. Этомидат не предупреждает постинтубационную гипертензию; во многих применяемых схемах TIVA перед введением этомидата вводят дроперидол с фентанилом.

В разделе: Фармакология препаратов

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) синтезирован Sternbach, Reeder в I960 г. Как средство медикаментозной подготовки применен впервые во Франции в 1964 г При приеме внутрь диазепам быстро всасывается из ЖКТ; максимальная концентрация в плазме достигается через 2-4 ч. Выёодится в два этапа: первый этап — быстрый, с периодом полувыведения 10 ч (в крови содержится только диазепам), второй — медленный, с периодом полувыведения 2-3 дня (в крови содержится метаболит — альфа-диметилированный аналог диазепама). При в/в введении время полувыведения диазепама — 30 ч, его метаболита — 100 ч.
Диазепам незначительно влияет на АД и ЧСС. Мнения исследователей в отношении влияния диазепама на дыхание расходятся.
Рекомендуют различные дозы диазепама для индукции — от 0,2 до 0,6 мг/кг, обеспечивающие наступление гипнотического эффекта с последующей ретроградной амнезией. При быстром введении возможно умеренное снижение АД, возвращающееся к исходному Уровню через 5-7 мин. Диазепам, включенный в индукцию, предупреждает мышечные фибрилляции и последующие боли в связи с введением сукцинилхолина. Как средство для индукции, а также компонент сбалансированной анестезии, диазепам нашел применение в офтальмологической практике (снижение внутриглазного Давления), нейрохирургической и ЛОР-практике (возможность операции в положении сидя), акушерстве (отсутствие влияния на сократимость матки и новорожденного), в амбулаторной стоматологии, при кардиоверсии, различных эндоскопических и кардиологических исследованиях. Как препарат-корректор, диазепам нивелирует побочные эффекты опиатов (снижает частоту тошноты и рвоты), одновременно снижая их расход. Хорошо известны свойства диазепама как корректора побочных эффектов кетамина.

В разделе: Фармакология препаратов

Все опиоидные агонисты мю-рецепторов вызывают дозозависи-мое угнетение дыхания, что обусловлено снижением чувствительности дыхательного центра к С02. Опиоиды медленно выводятся из организма; после окончания в/в инфузии риск дыхательной депрессии Может сохраняться несколько часов. Метаболит морфина (морфин-6-глюкуронид) особенно агрессивен в отношении дыхательной депрес-сии, превосходя сам морфин. Метаболиты фентанила, суфентанила и альфентанила подобные эффекты не создают. Селективные агонисты Капа-рецепторов практически не влияют на дыхание.
Мышечная ригидность может возникнуть при введении опиоида в большой дозе. Нередко она становится препятствием для спонтанной и Искусственной вентиляции; купируется введением миорелаксантов, ослабляется введением барбитуратов и бензодиазепинов. Мышечную , ригидность может усилить закись азота и гипоксия.
В ЖКТ обнаружена высокая концентрация опиатных рецепторов (общее эмбриональное происхождение ЖКТ и ЦНС). Влияние опйоидов на ЖКТ проявляется угнетением опорожнения желудка и перистальтики.

В разделе: Фармакология препаратов

Необходимая скорость инфузий для достижения определенной плазменной концентрации в/в анестетика может быть рассчитана, если известен клиренс данного препарата из плазмы. Одна из трудностей этого метода состоит в том, что клиренс вариабелен и его величина может быть оценена лишь с помощью популяционной кинетики. В зависимости от того, как клиренс у данного больного соотносится со средней величиной в популяции, фактически достигаемая концент- " рация анестетика в плазме может быть выше или ниже намеченной.
Инфузия анестетика со строго фиксированной скоростью непри- v емлема, поскольку концентрация препарата в сыворотке будет возрастать очень медленно и для достижения ее стабильного состояния * элиминация препарата должна в 4-5 раз превышать период его полу- » распада. Болюсная инъекция с последующей непрерывной инфузией часто первоначально приводит к избыточной концентрации (с увели* чением частоты побочных эффектов), после чего следует продолжи- , тельное падение ниже ее намеченного уровня в плазме (рис. 8). Для достижения достаточно постоянной концентрации в плазме необхо- , димо использовать многоступенчатую схему инфузий, известную как метод «Step Down». При использовании пропофола часто использует- *' ся хорошо известная схема «10-8-6» (индукция 1мг/кг, далее 10 мин — , 10 мг/кг/ч, 8 мин - 8 мг/кг/ч, далее - 6 мг/кг/ч), разработанной; Roberts FL et al, показавших, что концентрация пропофола в крови при такой методике не опускается в среднем ниже 3,67 мкг/мл, что обеспечивает удовлетворительную анестезию у больных с самостоятельным дыханием на фоне введения фентанила и ингаляции закиси J азота. Разумеется указанные скорости инфузий следует считать лишь ориентировочными, их необходимо корректировать в соответствии с клиническими признаками анестезии. Именно эти особенности фар-макокинетики не позволили разработать концепцию MIR (Minimum Infusion Rate) для в/в анестетиков, аналогичную концепции МАК для ингаляционных анестетиков.

В разделе: Мониторинг

Седация применяется в тех случаях, когда необходимо устранить чувство страха, тревоги, а также улучшить переносимость хирургйче? ской процедуры пациентом.
Аналгезия применяется в комбинации с м/а, а так же при непереносимости больным растворов местных анестетиков. В последнем; случае при необходимости может потребоваться проведение комбинированной общей анестезии (наркоз).
В противовес общей анестезии, внутривенная седация позволяв сделать возможным длительный контакт с пациентом. Например, па^ циент может при необходимости выполнять различные команды: задержать дыхание, изменить положение тела или оценить собственное состояние во время процедуры (например, оценить интенсивность бол ли при эмболизации). Другие случаи, когда общая анестезия противо* показана: необходимость оценить неврологический дефицит во врем* радиологических вмешательств, возможность отмечать различные симптомы или нарушения при чрескожной лазерной нуклеотомии.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Пропофол в случае рентгенэндоваскулярных исследований являйся, пожалуй, наиболее востребованным препаратом (Козлов И.А., Маркин СМ., 1995; Whitwam JG, McCloy RE, 1998; Михельсон В.А., Воскерчян А.Э., 1999; Engbers E, Groen-Mulder S., Vuyk J.,2000). В си-ЛУ небольшой продолжительности его действия глубину седации лег-Ко регулировать, причем влияние пропофола на психический статус б°льного минимально (Катцунг Б.Г., 1998). Таким образом, врач мо-^ поддерживать контакт с пациентом, при необходимости попро-Сить его задержать дыхание, выполнить пробу Вальсальвы и т.п.
Пропофол хорошо переносится больными, не вызывает явлений
п°следействия, обладает слабым противорвотным эффектом. У паци-
^Нтов с гаповолемией дефицит ОЦК должен быть корригирован до
ах*ала седации, т.к. в противном случае проявляются побочные гемо-
^и**амические эффекты пропофола, причем их выраженность трудно
реДсказать (Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Пашкова ИЛ., 1995; Катцунг Б.Г, 1998; Морган-мл., Михаил М.С, 1998). |
Внутривенную седацию пропофолом можно осуществлять дробныЦ введением небольших доз (метод «siring in hand» — «шприц в руке»), илц с применением методов непрерывной инфузии (через обычный перфу~ зор или через систему для инфузии по целевой концентрации).

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах