Нарушения функции печени не так уж редки в раннем послеоперационном периоде и могут протекать в виде транзиторной фермен-темии или же печеночной недостаточности той или иной степени выраженности.
Действия хирургов могут вызывать сдавление билиарного тракта или печеночной связки, приводя к ишемии печени. В послеоперационном периоде высока вероятность тромбоза печеночной артерии и возникновения печеночной недостаточность той или иной степени выраженности.
Анестезия может усугубить или спровоцировать развитие латентной печеночной недостаточности (вследствие скрыто протекающего гепатита, алкоголизма и т.д.).

В разделе: Предоперационная подготовка

Среди манипуляций, выполняемых по экстренным показаниям в нашей клинике, прежде всего следует назвать аортоартериографию (в случае подозрения на острую окклюзию магистральных сосудов), ан-гиопульмонографию и имплантацию кава-фильтра (при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии). Анестезиологическое пособие у таких пациентов имеет ряд особенностей.
Больные с подозрением на острую окклюзию магистральных артерий или артериальных шунтов, как правило, испытывают интенсивные боли и выраженное психоэмоциональное напряжение. Большинство таких пациентов — пожилые люди, страдающие многочисленными сопутствующими заболеваниями, прежде всего ИБС и артериальной гипертензией различного генеза. Всем им необходим тщательный Мониторинг гемодинамики: АД, ЧСС, при наличии показаний — Цвд, а также пульсоксиметрия.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Больные с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной арте| рии — наиболее тяжелый контингент, требующий повышенного внй^ мания как анестезиологической, так и хирургической бригады. Прак| тически все они страдают дыхательной недостаточностью различно^ степени выраженности, часто в сочетании с правожелудочковой се^ дечной недостаточностью. Многие имеют хроническую недостаток ность кровообращения, которая резко декомпенсируется при ТЭГ* выраженные волемические и электролитные расстройства, а та нарушения в системе гемостаза. Возможны нарушения сознания, св$| занные с гипоксией, а реже — с парадоксальной эмболией сосудов ловного мозга. ^ Л
У таких пациентов даже после применения небольших доз гипйй тиков часто развивается депрессия дыхания и резкие колебания АЩ ЧСС. Последнее обычно обусловлено гиповолемией, которую нево^ можно быстро восполнить из-за перегрузки правых отделов сердца?!!
Все больные с подозрением на ТЭЛА должны находиться под щ блюдением анестезиолога с момента премедикации, в том числе,М время транспортировки в операционную.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Механическая вентиляция (ИВЛ) при сравнении со спонтанным дыханием, вызывает изменение вентиляционно-перфузионных соотношений. Вследствие создания положительного давления на вдохе нескомпрометированные участки легких получают бЬльшую порцию газовой или газово-наркотической смеси. Кровоток в системе легочной артерии определяется силой тяжести и увеличен в пораженных отделах легких. Таким образом, ИВЛ приводит как к увеличению фи- * зиологического мертвого пространства, так и внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt).
Кроме того, следует учитывать, что в физиологических условиях вдыхаемый воздух подогревается и увлажняется в верхних дыхательных путях. Медицинские газы, особенно кислород, обладают выраженным дегидратирующим влиянием и вызывают резкую «сухость» бронхиального дерева. Данный эффект еще более усугубляется при эВДотрахеальном наркозе. Все это приводит к повреждению эпителия бронхов и способствует развитию послеоперационных бронхитов и пневмоний. В этой связи принципиально важно пользоваться увлажненной и подогретой газово-наркотической смесью, особенно при длительных операциях (в настоящее время имеется возможность использовать сухие увлажнители и теплосберегатели, совмещенные с абактериальным фильтром). Использование увлажнителей снижает частоту развития послеоперационных бронхитов на 27%, а у лиц с хроническим бронхитом позволяет избежать развития пневмоний у 47% пациентов.

В разделе: Предоперационная подготовка

Пульсация артерии вызывает колебания (осцилляции) давления в манжетке. Эти осцилляции малы, если давление в манжетке больше, чем АДсис. Когда давление в манжетке снижается до уровня АД сие, то осцилляции заметно возрастают. Амплитуда осцилляции максимальна, когда давление в манжетке соответствует АДср, при дальнейшем снижении давления амплитуда уменьшается. Автоматические электронные мониторы измеряют давление, которое соответствует изменению амплитуды осцилляции. Микропроцессор в соответствии со встроенным алгоритмом рассчитывает Адсис, Аддиа и АДср. По такому принципу в настоящее время работает подавляющее большинство мониторов, измеряющих давление неинвазивным методом при помощи манжетки. Для получения правильного результата необходима последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому в случае аритмии могут быть получены недостоверные данные. Также при измерения АД с помощью манжетки могут возникнуть следующие ошибки. Например, надувание и спускание * манжеты сопровождается увеличением объема крови и давления в** области плеча, которое может продолжаться до нескольких минут. Именно этим можно объяснить непостоянные цифры АД у здоровых людей с нормальным его уровнем. У больных геронтологическо-го возраста, страдающих артериальной гипертензией, величины ди-астолического давления, полученные с помощью манжеты, в 70% случаях превышают истинное значение этого показателя по крайней мере на 10 мм.рт.ст. Ложное повышение диастолического давления часто отмечается у лиц с ожирением, особенно если манжетка наложена неплотно. Наоборот, наложение манжеты с «захлестом» на плечо у астёнизированного больного нередко занижает истинные показатели. Своеобразной группой можно считать больных, которым в силу обстоятельств приходится накладывать манжетки и на другие участки конечностей, что само по себе не является ошибкой, но требует соответствующего трактования результатов. Не следует забывать о возможных ошибка в измерении, когда манжету приходится накладывать поверх повязок.

В разделе: Мониторинг

Непосредственно гипотермия не влияет на правильность показаний, но она приводит к вазоспазму и снижению амплитуды ФПГ.
Еще одним недостатком метода является тот факт, что пульсок-симетр измеряет только процент насыщения гемоглобина кислородом, что не всегда хорошо коррелирует с парциальным давления кислорода крови, особенно в условиях алкалоза и при SaO2>90.
Необходимость измерения показателей центральной гемодинамики, таких как центральное венозное давление, сердечный выброс, давление в полостях сердца и легочной артерии — ситуация крайне редкая в малоинвазивной хирургии, но, как мы уже отметили, при проведении некоторых диагностических процедур анестезиолог может воспользоваться данными получаемыми непосредственно в ходе исследования.

В разделе: Мониторинг

Выявление тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА1 К частичной обструкции легочного кровотока приводят разные причины (газовая, жировая, амнйотическаяэмболии), но независимо от причин всем вариантам эмболии свойственно общее проявление — образование в легких неперфузируемых, но вентилируемых участков (альвеолярное мертвое пространства). И хотя объем каждого пораженного участка может быть и небольшим, их суммарный функциональный эффект порой оказывается тяжелее, чем при массивной ТЭЛА. Поэтому внезапное снижение EtC02, при сохраненных параметрах вентиляции, может быть первым признаком увеличения мертвого пространства.

В разделе: Мониторинг

В норме величина альвеолярного мертвого пространства ничтожно мала и артериально-конечно-экспираторная разница по углекислому газу при идеальных условиях стремится к нулю Поэтому EtC02 фактически отражает уровень РаС02 и может использоваться в качестве его эквивалента у пациентов, не имеющих серьезных легочных заболеваний, и в норме эти показатели не различаются более чем на 2-5 мм.рт.ст. Тем не менее, хотя EtC02 и РаС02 очень близкие между собой показатели, тем не менее имеют разную физиологию и в некоторых ситуациях (например тромбоэмболия легочной артерии) могут серьезно между собой отличаться.
Фаза IV — фаза вдоха. Начало вдоха на капнограмме соответствует точке «D». С этого момента адаптер капнографа заполняется свежей^ дыхательной смесью, и кривая капнограммы резко устремляется вниз' до нулевой отметки (участок DE). Вдох с последующей инспиратору ной паузой заканчивается в точке «А». •
Сама форма капнограммы имеет самостоятельное диагностичес-; кое значение, поэтому обязательными элементами нормальной капнограммы должны являться:
• начало фазы выдоха с «нулевого» значения;
• резкий подъем кривой капнограммы в фазе «смешивания»;
• относительно горизонтальное «альвеолярное плато»;
• быстрое снижение с возращение к «нулевому» значению при вдохе.
Если хотя бы один элемент отсутствует, то следует подозревать какие-либо отклонения в сердечно-легочной системе больного, проблемы с сохранением проходимости дыхательных путей или нарушения работы дыхательной аппаратуры.
Помимо рутинного контроля адекватности вентиляции и эффектов ИВЛ капнография особенно информативна в следующих ситуациях,

В разделе: Мониторинг

При проведении рентгеноконтрастных диагностических исследований и операций анестезиолог должен обеспечить безопасность и комфорт для пациента и создать оптимальные условия работы для хирурга. Большинство рентгеноконтрастных процедур сопряжены с неприятными ощущениями, многие болезненны, и все без исключения требуют неподвижного позиционирования, подчас длительное время (Казаникова А.Н., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., 2000).
Как правило, все пациенты, которым проводится ангиография, страдают тяжелыми соматическими заболеваниями. Наиболее часто приходится сталкиваться с распространенным атеросклерозом аорты и пери-Ферческих артерий, ишемической болезнью сердца, аневризмами аорты и крупных артерий, артериальной гипертензией различного генеза, сие-Темными васкулитами, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, опухолями различного происхождения и л°кализации. Несколько реже встречаются пороки развития венозных и аРтериальных сосудов, лимфедема, поеттромбофлебитический синдром и Др. Особую группу оставляют пациенты в критическом состоянии — с тромбоэмболией ветвей легочной артерии, подозрением на острый ^омбоз артерий, расслоение аневризмы и кровотечение.
Основными факторами, определяющими объем анестезиологичес-кого пособия при внутрисосудистых диагностических исследованиях, являются:
• длительность процедуры;
• наличие у пациента болевого синдрома и степень его выраженности;
• порядок вмешательства (плановый или экстренный).
Вне зависимости от любого из этих факторов минимальный объем мониторинга должен включать электрокардиоскопию с регистрацией ЧСС, неинвазивное измерение АД с периодичностью не менее 1 раза в 5 мин., пульсоксиметрию (желательно с фотоплетизмографией).

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Показаниями к его применению служат передозировка бензоди& зепинов (непреднамеренная или с целью суицида), дифференциальная диагностика отравлений бензодиазепинами при комах неясной этиологии, купирование респираторной депрессии, седативного и снотворного эффекта препаратов данной группы после седации или общей анестезии, особенно в амбулаторной хирургии (Катцунг Б.Г.,1998; Молчанов И.В., 1998; Стамов В.И.,1998).
В нашей клинике мы наиболее часто используем флумазенил для лечения непреднамеренной передозировки мидазолама (реже диазе-пама) во время седации или общей анестезии. В некоторых случаях быстрое пробуждение пациента требуется для проверки неврологического статуса (баллонная ангиопластика митрального и аортального клапанов, эмболизация образований в бассейне внутренней сонной артерии и др.).
Введение антагониста мы начинаем с дозы 0,1 мг и далее вводим по 0,1 мг с интервалом 1мин, максимально до 1,0 мг (более высокие дозы нами на практике не применялись). Как правило, хорошего клинического эффекта у седатированных пациентов удается достичь при введении 0,2-0,3 мг. Необходимо помнить, что введение флумазенила и последующее быстрое пробуждение может повлечь за собой гипердинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы, особенно вы-. раженную у пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Некоторые больные при этом испытывают тревогу и выраженный дискомфорт.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах