Анестезия в малоинвазивной хирургии

Цисатракуриум

admin — Mon, 30 Aug 2010 11:36:30 +0000

Цисатракуриум («нимбекс»). Релаксант средней длительности. Стереоизомер атракуриума. Подобно атракуриуму, цисатракуриум метаболизируется органонезависимым способом с помощью элиминации Хофманна. У взрослых ED95 составляет 0,05чмг/кг. В дозах 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть произведена в пределах 2 мин при длительности действия 25—40 мин. Обладая всеми выгодными качествами, присущими атракуриуму (возможность интубации трахеи, предсказуемая длительность и восстановление блока, независимый метаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладает гистамин-высвобождающим эффектом. Может вводиться как в виде болюсов, так и инфузионно. (Fukushima К., Ochiai R., 1995.

Мышечные релаксанты в амбулаторной анестезиологии

admin — Mon, 23 Aug 2010 11:36:52 +0000

Показания для нейромышечной блокады и степень необходимого блока применительно к амбулаторной анестезии в настоящее время широко дискутируются.
Использование низких доз миорелаксантов, отказ от их применения является сегодня лучшей мерой предосторожности от пробуждения во время операции, так как при неадекватной анестезии в этом случае больной сохраняет способность двигаться. Для облегчения интубации можно использовать альтернативные препараты, а большинство амбулаторных операций может быть выполнено вообще без нее. Короткие манипуляции можно успешно провести с помощью лицевой маски, более продолжительные — ларингеальной. Во многих случаях, например, при лапароскопических операциях, число которых быстро увеличивается, большинство анестезиологов предпочитают эндотрахеальный наркоз. Эти вмешательства могут быть очень короткими, что требует применения релаксантов быстрого и короткого действия. Среди наиболее распространенных препаратов более всего даннйм требованиям удовлетворяет суксаметоний. К недостаткам, ограничивающим его применение в амбулаторных условиях, следует отнести возникающие впоследствии мышечные боли. Необходимо учитывать, что наиболее часто среди других мышечных релаксантов суксаметоний вызывает анафилактические реакции. Пациенты с дефицитом эстеразы могут пробуждаться, находясь под действием релаксанта, которое может длиться несколько часов. Недеполяризующие релаксанты не обладают этими побочными эффектами (за исключением очень редко возникающих анафилактоидных реакций). В настоящее время наиболее популярными препаратами являются векурониум и атракуриум. благодаря их средней продолжительности действия. Векурониум обеспечивает сердечно-сосудистую стабильность и более короткую продолжительность при однократном введении у здоровых, принимая во внимание, что атра-куриум менее опасен развитием продленного апноэ у пожилых и психически неадекватных пациентов благодаря непочечной и частично непеченочной деградации. Применяя эти препараты, следует иметь в виду, что наступление эффекта отсрочено на 2—4 минуты, а продолжительность действия, по крайней мере, 30—40 минут, если не вводятся антагонисты. В настоящее время в практику вводятся два новых препарата. Рокуроний (Khali М. D'Honneur G., 1994), препарат близкий векуронию, имеет те же вероятность освобождения гистамина и продолжительность действия, но отличается более быстрым началом действия. Интубировать трахею можно спустя 1—2 минуты после введения обычной дозы. Мивакуриум — результат дальнейшего развития семейства атракуриума с коэффициентом деградации, зависящей от активности эстеразы. Начало действия — через 2-3 минуты, продолжительность действия более короткая (эффект начинает снижаться через 10-15 минуты, после чего в пределах 8-10 мин наступает быстрое спонтанное восстановление). Восстановление может быть < ускорено неостигмином, если блок"не слишком глубокий. Способность ■* мивакуриума высвобождать гистамин сопоставима с атракуриумом. Все еще спорным остается вопрос — может ли различие эстеразной активности приводить к различному течению индукции и влиять на характеристику мышечного восстановления у некоторых пациентов и до какой степени такая разница клинически значима. В целом наблюдается общая тенденция к снижению использования этих препаратов в амбулаторной анестезии (Basta S.J., 1992).

Противорвотные средства

admin — Mon, 16 Aug 2010 11:37:25 +0000

Кроме болей наиболее частой проблемой послеоперационного наблюдения, которая вызывает неудовлетворенность пациента, отсрочку выписки, а также незапланированные или повторные госпитализации, являются тошнота и рвота (Watcha M.F.,Write RE, 1992). Основными мерами по их профилактике являются использование анестетиков короткого действия и сокращение применения опиоидов для купирования послеоперационной боли. В данном аспекте наиболее приемлем пропофола. В ряде исследований на здоровых добровольцах утверждается, что появлению у пациентов тошноты и рвоты способствует закись„ азота. Впрочем, при использовании комбинации препаратов, примене-; нии средних и высоких доз опиоидов, роль закиси азота в появлении У пациента тошноты и рвоты значительно снижается.
Определенные препараты, обладающие противорвотным действиг ем (нейролептики, анти-холинергические и 5-НТЗ блокаторы), в со~ стоянии на 30 — 50% сократить частоту возникновения послеоперационных тошноты и рвоты. Одним из лучших зарегистрированных 5i НТЗ блокаторов является ондасетрон. Побочными эффектами о$ практически не обладает, но цена его достаточно велика. Из нейрр' лептиков наиболее широко используется дроперидол. В низкой доза, (0.6 — 1.25 мг) он достаточно эффективен и не вызывает существенной седации, однако есть сообщения о случаях послеоперационной дисфории и нарушений сна. Эффективны также центрально действующие антихолинергические препараты, но их применение связано с седативным действием и такими общеизвестными эффектами, как сухость во рту, диплопия, а у пациентов пожилого возраста — нарушениями психики. Положительным эффектом обладает и ряд антигиста-минных препаратов, однако многие авторы приписывают противо-рвотный эффект антихолинергической активности, т.к. не обладающие последней, тошноту не устраняют. Непродолжительный проти-ворвотный эффект оказывает метоклопрамид, но„ согласно большому количеству исследований, его профилактическое использование ненамного превосходит плацебо. Эффективность метоклопрамида может быть увеличена использованием 5-10 кратного увеличения обычной дозы, но это приводит к увеличению частоты экстрапирамидных побочных эффектов. Наиболее разумным для профилактики тошноты и рвоты следует считать рациональное планирование анестезии, применение по возможности во время операции и для послеоперационного обезболивания местной анестезии.
При возникновении тошноты или рвоты лечение начинают с низкой дозы метоклопрамида. При отсутствии эффекта продолжают терапию введением нейролептика или 5-НТЗ блокатора. Комбинированная терапия является более эффективной, чем высокие дозы одного препарата, поэтому используется в случаях упорной рвоты. Из нейролептиков вместо дроперидола можно использовать галоперидол. Он обеспечивает более быстрый эффект и меньшее количество психомиметических побочных эффектов. При высокой вероятности тошноты и рвоты оправдано профилактическое применение ондансетрона или дроперидола.

Местные анастетики

admin — Mon, 09 Aug 2010 11:37:48 +0000

В амбулаторной практике многие аспекты местной и региональной анестезии кажутся весьма привлекательными (Raider JC. 1991). В большом количестве исследований, где сравнивается данный вид обезболивания с общей анестезией, авторы сообщают о том, что в условиях местной и региональной анестезии достигается лучшее послеоперационное обезболивание, реже возникают тошнота и рвота, а пациент в течение всей операции и в послеоперационном периоде остается активным (Berdahl РЕ, Raeder JC et al. 1993). Но нередко местная анестезия встречает негативное отношение пациентов и хирургов, а ее успех зависит от квалификации анестезиолога. Использование местных анестетиков оправдано и с фармакологический точки зрения. Благодаря блокированию стимулов боли сокращается освобождение болевых пептидов в зоне, операции, происходит блокада проведения «взводящих» стимулов в спин-Ной мозг. Теоретическая польза предоперационного (профилактическо-Го) введения местных анестетиков в сравнении с послеоперационным их Использованием для купирования болей не имеет достаточных доказательств (Dahl JB, Kehlet H. 1993). Подобные выводы (Dahl JB et al. 1994) Ыли сделаны с помощью изучения эффективности инфильтрационной анестезии после окончания больших хирургических операций. И все же этот метод нашел применение при различных амбулаторных операциях, например, при грыжесечении. Региональная анестезия для амбулаторных пациентов должна проводиться с применением быстро действующих препаратов. В настоящее время наиболее широко используется ли-докаин. Продолжительность спинальной или эпидуральной анестезии, достигающая 2-4 часов, для большинства амбулаторных манипуляций может оказаться слишком велика. Напротив, для послеоперационной инфильтрации зоны операционной раны большой интерес представляет, использование бупивакаина, анестетика с большой продолжительностью действия. Концентрация 1,25-2,5 мг/мл является вполне достаточной, чтобы блокировать небольшие периферические нервы и обеспечить| анестезию. В то же время следует иметь в виду, что из месгных анестетик ков бупивакаин является самым кардиотоксичным, и вводить его стоит осторожно, чтобы избежать передозировки и попадания анестетика в системный кровоток. Представляет интерес внедрение в практику нового местного анестетика ропивакаина (Hickey R. Rowley CL., 1992), который обладает сходными с бупивакаином клиническими характеристиками и продолжительностью действия, но гораздо меньшей токсичностью.

Проблема у детей

admin — Mon, 02 Aug 2010 11:11:05 +0000

Остается непонятным отсутствие этой проблемы у детей.
Учитывая вышеизложенное, можно согласиться со следующими показаниями к применению галотана:
— общая днестезия у детей;
— наличие обструктивных заболеваний верхних дыхательных путей.
Галотан с осторожностью должен применяться повторно, особенно ранее 6 недель после предшествующей анестезии.
Галотан противопоказан пациентам с заболеваниями или подозрением на заболевание печени и в случае, если при ранее проводимых анестезиях отмечена реакция на галотан.
Последующие поколения ингаляционных анестетиков (энфлю-, ран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) при биодеградации трифторацетат не образуют и, таким образом, даже теоретически, не могут вызвать острый некроз печени. Более того, именно изофлюран рекомендуется большинством руководств для анестезии при трансплантации печени.

Тонус сосудов

admin — Mon, 26 Jul 2010 11:11:28 +0000

Необходим тщательный контроль проходимости дыхательных путей из-за повышенного риска аспирации. При прочих равных условиях целесообразно предпочесть интубационный наркоз с обязательной постановкой желудочного зонда.
Из-за снижения тонуса сосудов большого круга кровообращения и паралитически открыты артерио-венозных шунтов, у данной категории больных, как правило, резко снижено ОПС. В этой свя-* зи во время операции возможно падение артериального давления* Необходимо предусмотреть возможность введения инотропны^ препаратов.
Следует помнить об особенностях фармакокинетики и фарма^: кодинамики ряда препаратов при печеночной недостаточности (см. выше).
Особенно тщательно следует продумать тактику инфузионно* трансфузионной терапии, т.к. у больных с поражением печени, правило, имеются серьезные нарушения водно-электролитного состава на фоне гипоальбуминемии и низкой осмолярности. Необходим прецизионный лабораторный контроль кислотно-основного состояния и содержания белка в сыворотке крови.

Полиорганная недостаточность

admin — Mon, 19 Jul 2010 11:11:54 +0000

Следует помнить, что при печеночной недостаточности велик риск перехода ее в полиорганную недостаточность, как минимум, печеночно-почечную. В связи с этим необходим постоянный контроль диуреза.
При проведении анестезии у лиц в финальной стадии печеночной недостаточности следует иметь в виду, что при энцефалопатии происходит накопление эндогенных субстанций типа ГАМК, и, таким образом, потребность в общих анестетиках у данной категории больных снижена. Всвязи с нарушенной гликогенсинтетической функцией печении пациенты этой категории должны получать постоянную инфузию растворов глюкозы. Необходим интраопераци-онный контроль сахара крови.
Печеночный кровоток снижается под влиянием анестезии и операционного стресса. В целом степень снижения печеночного кровотока пропорциональна снижению системного давления. Таким образом, все факторы, влияющие на системный кровоток, вызывают и изменения регионарного кровотока в печени: гиповолемия, использование вазоактивных препаратов, р-блокаторов и т.д.

Нарушение функции печени в послеоперационном периоде

admin — Mon, 12 Jul 2010 11:12:23 +0000

Нарушения функции печени не так уж редки в раннем послеоперационном периоде и могут протекать в виде транзиторной фермен-темии или же печеночной недостаточности той или иной степени выраженности.
Действия хирургов могут вызывать сдавление билиарного тракта или печеночной связки, приводя к ишемии печени. В послеоперационном периоде высока вероятность тромбоза печеночной артерии и возникновения печеночной недостаточность той или иной степени выраженности.
Анестезия может усугубить или спровоцировать развитие латентной печеночной недостаточности (вследствие скрыто протекающего гепатита, алкоголизма и т.д.).

Заключение

admin — Mon, 05 Jul 2010 11:12:34 +0000

Итогом работы анестезиолога с больным на дооперационном $та-пе является резюме предоперационного осмотра — заключение. В нем врач делает вывод о переносимости операции/манипуляции для пациента, степени подготовленности больного к ней, соглашается с назначенным сроком или рекомендует продление срока предоперационного лечения. Запись анестезиолога заканчивается заключением о предполагаемом варианте премедикации, вводного наркоза и методике поддержания анестезии. Здесь же должны быть указаны мероприятия, направленные на предупреждение осложнений, развития которых следует опасаться вследствие выявленных особенностей физического статуса больного.
Больной письменно подтверждает свое согласие на предложенный вариант анестезиологического обеспечения. Ниже приводится стандартная форма, заполняемая анестезиологом и подписываемая больным на* кануне операции в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Операции у детей

admin — Mon, 28 Jun 2010 10:47:51 +0000

В некоторых случаях, например, при малоинвазивных операциях у маленьких детей, общая анестезия является методом выбора. При бронхоскопии общая анестезия и интубация трахеи может потребоваться не только детям, но и взрослым с гиперреактивностью верхних дыхательных путей и бронхов. у
В большинстве клиник, занимающихся малоинвазивной хирургией, анестезиологи используют для защиты пациента различные варианты седоаналгезии (сочетание седации и местного обезболивания). Наиболее часто дай обеспечения седативного компонента применяется внутримышечная премедикация. Но по мнению многих зарубежных (Whitwam J.G., McCloy R.E, 1998; Engberg et al., 2000) и отечественных (Лихванцев В.В., 1998; Кондратьев А.Н., Никитин А.А., 1998; Субботин В.В. с соавт., 1999) авторов, методом выбора в данном случае является внутривенная контролируемая седация.