При пользовании системой анестезиолог задает желаемую концентрацию пропофола в крови и изменяет ее по своему усмотрению. Перед началом работы в память процессора вводятся данные о возрасте и массе тела пациента, а также выбранная начальная концентрация препарата. Система вводит первичный болюс с довольно высокой скоростью (в перфузорах Vial Medical Master TCI, Франция, предусмотрена функция выбора времени введения начального болюса от 30 секунд до 10 минут), после достижения заданной концентрации пропофола в крови скорость введения снижается и автоматически поддерживается на уровне, необходимом для её сохранения. Врач изменяет концентрацию произвольно, ориентируясь на клинические показатели глубины анестезии или седа-ции. При изменении заданной концентрации система «Diprifusop> TCI автоматически увеличивает скорость инфузии, или приостанавливает введение, до достижения требуемой величины.
Следует отметить, что, независимо от программы, реализуемой в микропроцессоре, а также фирмы-производителя, на дисплее прибора отражаются именно расчетные величины концентрации пропофола в крови и эффекторной зоне. В литературе (Gray J.c соавт. 1988,-Kirkpatrick Тс соавт. 1988) имеются сообщения о том, что реальная концентрация препарата в крови, и особенно в ткани головного мозга, заметно отличается от рассчитанной с помощью программы.

В разделе: Выбор метода анестезии

Концентрация пропофола в крови, рекомендованная специалистами фирмы Zeneca Pharmaceuticals (производителя системы «Diprifusop> TCI), для индукции анестезии, колеблется в пределах 4-8 мкг/мл. Поддерживающие дозы рекомендуются в диапазоне 3-6 мкг/мл (Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, prescribing information, ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998).
Практически одновременно с появлением инфузионных систем, Управляемых по концентрации препарата в крови, в зарубежной литературе (Davidson J.c соавт. 1993, Vuyk Jc соавт. 1997) появились упоминания о параметре ЕС50 — концентрации анестетика, при достижении которой у 50% больных отсутствует двигательная реакция на разрез ко-*и. Этот параметр введен*по аналогии с МАК — минимальной альвеолярной концентрацией ингаляционного анестетика. По данным Davidson et al. (1993), для пропофола величина ЕС50 составляет 6,0 мкг/мл, при ингаляции закиси азота ЕС50 снижается до 4,5 мкг/мл. ,
В зарубежной литературе (Engbers E с соавт. 2000, Engbers E 1998, Whitwam J. с соавт. 1998) имеются указания, что методика инфузии по заданной концентрации может быть с успехом использована для внутривенной седации у пациентов в отделениях интенсивной терапии и при длительных или дискомфортных диагностических исследованиях.

В разделе: Выбор метода анестезии

При проведении малоинвазивных вмешательств следуег учитывать, в каком состоянии должен и может находиться пациент. Должен ли он быть в контакте, как при различных вмешательствах на головном мозге (эмболизация аневризм), или он должен находится в состоянии наркоза (МРТ у новорожденных), возможно ли использование проводниковых методов или местной анестезии, может ли пациент выдержать длительное позиционирование. В зависимости от этого выбирается метод анестезии, который варьируется от просто анестезиологического мониторинга до комбинированной анестезии с полноценным интубационным наркозом (Funk W. с соавт. 1997, Smith I. 2001, Mulroy M. с соавт. 1995, Markland D. с соавт. 1993, Kaufinan E. с соавт. 1995, Stuth E. с соавт. 1995).
Современное анестезиологическое пособие состоит из нескольких этапов, направленных на обеспечение максимальной безопасности1 пациента в переоперационном периоде, и все они в той или иной форме присутствуют при проведении анестезии в «малоинвазивной, хирургии».
1. Предоперационная подготовка.
2. Проведение регионарной анестезии и/или вводный наркоз.
3. Поддержание анестезии.
4. Пробуждение.
5. Перевод в профильное отделение или отделение интенсивной: терапии.
Естественно при цроведении анестезиологического мониторинга 2, 3 и 4 этапы будут отсутствовать.

В разделе: Выбор метода анестезии

При проведении различных малоинвазивных хирургических манипуляций требуется различная степень угнетения сознания пациеН'-тов. В зависимости от этого и исходного состояния системы дыхания пациента выбирается способ обеспечения проходимости дыхательных путей. Возможно следующее:
• проходимость дыхательных путей пациент обеспечивает самостоятельно;
• используется воздуховод;
• используется ларингеальная маска;
• используется интубационная трубка.
Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Проходимость дыхательных путей во время масочной вентиляции поддерживается либо руками анестезиолога, либо при помощи воздуховода. Воздуховод обеспечивает пассаж дыхательной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки. Однако, если рефлексы с трахее не подавлены,(то введение воздуховода может спровоцировать кашель и даже ларингоспазм. Ларингеальная маска — приспособление для обеспечения проходимости дыхательных путей, которое состоит из трубки с широким просветом, дистальный конец которой впаян в манжету эллиптической формы. После установки ларингеальной маски в гипофа-ринкс и раздуваний манжеты, она (манжета) изолирует вход в гортань, обеспечивая при этом доставку дыхательной смеси. Следует отметить, что установка ларингеальной маски требует более глубокой анестезии, чем это необходимо при постановке воздуховода. А также, помнить, что ларингеальная маска не защищает дыхательные пути от регургитации. Интубационная трубка позволяет проводить принудительную вентиляцию с положительным давлением и предупреждает вероятность аспирации желудочного содержимого.
Кроме того, важно обеспечивать и защиту дыхательных путей. Если предполагается, что у пациента во время процедуры может развиться рвота, то необходимо проводить интубацию трахеи, т.к. только этот метод обеспечения проходимости дыхательных путей может обеспечить защиту от регургитации. Не следует упускать из виду и возможность проведения вспомогательной вентиляции легких. Так, использование транспищеводного ультразвукового датчика при различных рентгенэндоваскулярных манипуляциях на сердце, крайне затрудняет возможность проведения масочной ИВЛ.

В разделе: Выбор метода анестезии

Пациенты, которым выполняются малоинвазивные хирургические вмешательства, требуют использования таких анестетиков, которые обеспечивают быстрое восстановление сознания, не обладают выраженными побочными эффектами и обеспечивают комфортное состояние пациента как в интра- так и в послеоперационном периоде. Выбор препарата и его дозы зависит от типа и длительности хирургического вмешательства, а также необходимой степени угнетения с°знания пациента и его чувствительности к препарату (Nagelhout J. с соавт. 2001, Delgado-Herrera L. с соавт. 2001, Smith I. 2001, Казанико-ва А. 2002, Hodgson Р. с соавт. 2000 Liebelt Е. 1996, Smith I. с соавт. 1995, Dembo J. 1995, Lieblich S. 1995, Markland D. с соавт. 1993, Kaufman E. с соавт. 1995, Bocian D. с соавт. 1992, White P. 1992).

В разделе: Выбор метода анестезии

Споры о преимуществах регионарной и общей анестезии продол- ^ жаются столько же, сколько существуют сами методы. Сторонники первой апеллируют к преимуществам регионарного обезболивания у пациентов со скомпрометированной функцией сердечно — сосудистой или дыхательной систем. Но это справедливо лишь отчасти, т.к., с одной стороны, действительно устраняются отрицательные эффекты ИВЛ и депрессивные влияния используемых средств для анестезии на , указанные системы. Однако, с другой стороны, неконтролируемый парез сосудистого русла, вызываемый эпидуральной или субарахнои-дальной анестезией, снижает компенсаторные резервы организма и возможности анестезиолога в управлении гемодинамикой. Кроме того, количество т.н. минорных осложнений (головные боли, посту-» ральные явления и т.д.), по-видимому, несколько выше при использо^* вании регионарных методик.,
И, наконец, проведение длительной (свыше нескольких часов) регионарной анестезии, так или иначе, требует использования либо контролируемой седации, либо полноценной общей анестезии в том или ином варианте.
К несомненным преимуществам регионарной анестезии можно отнести высокую надежность (при правильном техническом исполнении) и относительно меньшую стоимость.
Однако, анализируя результаты исследований эффективности и? безопасности общей и регионарной анестезии можно констатировать примерный паритет методов (Davison J., 1993)

В разделе: Выбор метода анестезии

3. Спиномозговая или субарахноидальная анестезия - методика, при которой местный анестетик, при помощи специального катетера, вводится в спинномозговой канал, где происходит блокада соответствующих сегментов спинного мозга.
4. Эпидуральная анестезия — методика, при которой местный анестетик, при помощи специального катетера, вводится в эпидуральное пространство, ограниченное вентрально — твердой мозговой оболочкой, дорсально — желтой связкой. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидураль-ные вены и корешки спинномозговых нервов.
5. Анестезия нервных сплетений — методика, при которой местный анестетик вводится непосредственно в область нервного сплетения иннервирующего ту или иную часть тела (плечевое сплетение, седалищный нерв и т.д.)
Методы 3 — 5 можно объединить в группу т.н. «анестезии на протяжении», когда блокада ноцицепции осуществляется либо непосредственно У места операции, либо в процессе ноцицепции проведения к ЧНС. Объединяет методики использование однотипных местных анестетиков, техническое исполнение и отсутствие воздействия на ЦНС (исключая случаи токсического действия препаратов).

В разделе: Выбор метода анестезии

1. Анестезиологический мониторигн и контроль — метод, при котором анестезиологическая бригада осуществляет только контроль за жизненно важными функциями пациента без непосредственного использования анестезиологических препаратов. Естественно, при возникновение каких-либо осложнений или при невозможности выполнения оперативного вмешательства без анестезии, анестезиологическая бригада принимает необходимые меры и просто мониторинг переходит в какую-либо другую форму анестезиологического пособия.
2. Местная анестезия — методика, которая основана на введении местных анестетиков непосредственно в месте оперативного вмешательства. Как правило, выполняется хирургами и, если этого не требует состояние больного, присутствие анестезиологической бригады не обязательно. Следует помнить, что наряду и вместе с традиционными методами инфильтрационной анестезии существуют и методы, позволяющие проводить анестезию путем накожной апликации, например, препарат EMLA, AstraZeneca, Великобритания.

В разделе: Выбор метода анестезии

По этому, в «малоинвазивной хирургии» качество анестезиологического пособия должно быть такое же, как и в «большой хирургии». Выбор же метода анестезии зависит от вида оперативного вмешательства, навыков анестезиолога, состояния пациента, а также от того, в каких условиях выполняется оперативное вмешательство — амбулаторная или однодневная хирургия либо стационарная. Если в стационарной хирургии пациент остаётся в отделении под наблюдением врачей, то в хирургии одного дня он выписывается без последующего медицинского контроля. Кроме этого, выбор анестезиологического пособия зависит от квалификации оперирующей бригады. Соответственно все эти факторы накладывают определенный отпечаток на технику анестезиологического пособия (Korttila К. 1995,t Saeger HD. с соавт. 1995). 1
В настоящее время различают следующие виды анестезиологичес-. кого пособия: i
• анестезиологический мониторинг и контроль; !
• местная — инфильтрационная (терминальная) анастезия;
• проводниковая — спинальная, эпидуральная анастезия, блокада сплетений;
• седация;
• наркоз (Anesthesia and Ambulatory Surgery (ASA, 1993)).
Последние два вида можно объединить в, привычную нам, общую анестезию.
Следует отметить, что комбинация различных видов анестезиологического пособия получила название комбинированная анестезия. И на сегодняшний момент это, пожалуй, самый распространенный вид анестезии.

В разделе: Выбор метода анестезии

Основная цель анестезиологического пособия, вне зависимости от того, в какой области хирургии оно применяется, это обеспечение безопасности и комфортности пациента во время операции. Немало-« важным также будет то, что анестезия должна расширять возможности хирургического лечения и обеспечивать переносимость пациентом предполагаемого вмешательства (Abeles G. с соавт. 2000).
Анестезиология в «малоинвазивной хирургии» никаким образом, с точки зрения врача анестезиолога, не должна отличаться от так называемой анестезии в «большой хирургии».
Да', в малоинвазивной хирургии не часто встречаются массивные кровопотери, нет операций с искусственным кровооброщением и аппаратами быстрого возврата крови и т.д. и т.п. Однако, пациенты чувствуют боль и страх, волнуются и также как в «большой хирургии» не хотят «присутствовать» на своей операции (Markland D. с соат. 1993, Kaufman E. с соавт. 1995).

В разделе: Выбор метода анестезии