В некоторых случаях, например, при малоинвазивных операциях у маленьких детей, общая анестезия является методом выбора. При бронхоскопии общая анестезия и интубация трахеи может потребоваться не только детям, но и взрослым с гиперреактивностью верхних дыхательных путей и бронхов. у
В большинстве клиник, занимающихся малоинвазивной хирургией, анестезиологи используют для защиты пациента различные варианты седоаналгезии (сочетание седации и местного обезболивания). Наиболее часто дай обеспечения седативного компонента применяется внутримышечная премедикация. Но по мнению многих зарубежных (Whitwam J.G., McCloy R.E, 1998; Engberg et al., 2000) и отечественных (Лихванцев В.В., 1998; Кондратьев А.Н., Никитин А.А., 1998; Субботин В.В. с соавт., 1999) авторов, методом выбора в данном случае является внутривенная контролируемая седация.
В разделе: Общие принципы
Седация, согласно определению Английской Королевской Коллегии Хирургов, есть «техника, при которой использование препарата, или препаратов, вызывает состояние угнетения центральной нервной системы, позволяющее сделать лечебную процедуру переносимой, но поддерживать такой уровень общения, при котором пациент может выполнять команды в течение всего времени седации» (Whitwam J.G., McCloy R.F., 1998).
Определение, принятое в США, включает указание на защитные рефлексы, т. е. «седация есть контролируемое состояние фармакологического, угнетения сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, продолжительно и самостоятельно поддерживается проходимость дыхательных путей пациента и допускаются соответствующие реакции на физическую стимуляцию или словесные команды» (Whitwam J.G., McCloy R.E, 1998). Однако мысль о том, что защитные рефлексы сохраняются при любом уровне седации, иллюзорна и потенциально опасна. Особенно это касается пожилых пациентов, больных в тяжелом состоянии, с нарушениями функций печени и почек, повреждением ЦНС.
В разделе: Общие принципы
Термин «седоаналгезия» впервые применен в 1990 г.(В.Birch, K.Anson, R.Miller), для описания анестезиологического пособия, которое проводилось авторами при эндоскопической трансуретральной резекции предстательной железы и включало комбинацию местного обезболивания и внутривенной или внутримышечной седации пациента. Авторы обобщили опыт 1020 анестезий и в заглавии своей статьи назвали седоаналгезию безопасной, эффективной альтернативой общей анестезии. Быстрое развитие седоаналгезия получила с дальнейшим совершенствованием эндоскопической техники и эндовас-кулярной рентгенохирургии, а также других видов малоинвазивной хирургии (B.Birch, K.Anson, R.Miller et al., 1990, 1991, 1997; Kenny G.N., 1996; Graber RG., 1999).
Анксиолитические и седативные препараты, в частности бензоди-азепины, могут быть показаны в качестве моноанестезии, или в комбинации с местными анестетиками или центральными аналгётиками (опиоидами), во время безболезненных или малоболезненных процедур, перед неприятными и длительными процедурами.
В разделе: Общие принципы
Несмотря на то, что у детей предпочтительна общая анестезия, у новорожденных и детей первого года жизни можно обойтись седатив-ными средствами (Михельсон В.А., Воскерчян А.Э., 1999). Прямые показания к седации следующие (Whitwam J.G., McCloy R.E, 1998):
1. Выраженная тревога.
2. Дискомфорт.
3. Клаустрофобия или психологический дискомфорт.
4. Длительные процедуры.
5. Обеспечение седативного компонента во время операций под местной или регионарной анестезией (седоаналгезия).
6. Анестезиологическое пособие у маленьких детей (первого года жизни) при безболезненных процедурах.
Из приведенных показаний вытекают требования, которым должен отвечать «идеальный» седативный препарат:
• обладать большой широтой терапевтического действия (широким диапазоном доз между развитием седативного и апноэтического эффекта);
• обеспечивать хорошую управляемость глубиной седации;
• Обеспечивать возможность контакта с пациентом во время седации;
• Обеспечивать комфорт пациенту даже при длительном вмешательстве, требующем неподвижного позиционирования;
• Обладать минимальным влиянием на сердечно- сосудистую систему пациента; .
• Не иметь выраженных побочных эффектов, выраженной аллер-генности;
• Обеспечивать оптимальные условия для работы хирурга.
В разделе: Общие принципы
Препарат, отвечающий этим требованиям, должен быть в наибольшей мере безопасен, надежен и управляем.
В анестезиологии для малоинвазивной хирургии сохраняются все приоритеты «большой» анестезиологии, однако, есть и свои нюансы. Так, безопасность и эффективность являются безусловно доминирующими требованиями. Однако в отличие от полостной хирургии, где сам характер страдания и опасения за свою жизнь внушают пациенту определенную терпимость к неудобствам, связанным с операцией и анестезией, кажущаяся простота малоинва-зивных вмешательств делает больного более требовательным к качеству анестезиологического пособия. Если в «большой» хирургии благодарность за «спасенную жизнь» заставляет пациента мириться с теми или иными «мелкими» погрешностями в анестезиологической защите, то в «малой хирургии» подобный фактор, чаще всего, отсутствует. Человек, и он имеет на это право, куда более требователен к тому, что мы называем «комфортность в интраопераци-онном периоде».
В разделе: Общие принципы
Необходимо учитывать также, что все анестезиологические манипуляции направлены на то, чтобы сохранить ЦНС пациента после операции в таком же состоянии, в котором она была до нее, что нам, к сожалению, не всегда удается (Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., 1994).
Еще одним важным следствием излагаемой концепции является отказ от понятий «стресс-нормы» (Гологорский В.А., 1988). Мы можем и должны полностью предохранить пациента от боли во время выполнения оперативного вмешательства. Методы же, которые не позволяют этого сделать, должны быть оставлены, как недостаточно эффективные.
Отсюда основными принципами современной анестезиологии должны быть:
• эффективность, т.е. максимум желаемого эффекта должен достигаться при минимальных концентрациях препарата;
• надежность, т.е. применение метода должно гарантировать качество анестезий;
• безопасность — препарат(ы), используемые для поддержания анестезии должны обладать минимумом побочных эффектов;
• комфортность для пациента, иными словами, пациент не должен испытывать неприятных ощущений (уж не говоря о боли!) в пе-риоперационном периоде (тошнота и рвота, например).
Естественно, в работе анестезиолога нельзя провести четкую границу, где заканчивается анестезия и начинается поддержание жизненно важных функций организма или органопротекция. Различные виды анестезиологического пособия дополняют друг друга и часто применяются в комплексе.
В разделе: Общие принципы
Наркоз (от греч. narkosis — оцепенение) — искусственно вызываемый глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности.
Моноанестезия в настоящее время практически не используется, поэтому любой вариант наркоза, суть — комбинированная общая анестезия, разнящаяся лишь выбором препаратов, используемых для достижения цели. Цель же — поддержание адекватной анестезии на всех этапах хирургического вмешательства.
Адекватность — ключевое понятие анестезиологии, заменившее стадийность. Очень важно, что раньше задачей анестезиолога считалось достижение 2-3 уровня III стадии по классификации Guedel, при которой считалось возможным выполнение любой операции. Но анестезия — это тоже агрессия на организм, только агрессия медикаментозная. Поэтому у анестезиолога должна быть две чаши весов, на одной из которых боль (хирургическая агрессия), на другой — анестезия. Положение равновесия — адекватный уровень анестезии. Переход к более болезненному этапу операции требует углубления анестезии; менее болезненные манипуляции могут быть выполнены в условиях поверхностного наркоза. Понятен вред недостаточной анестезии. Менее очевиден, но от этого не менее весом, вред анестезии чрезмерной.
В разделе: Общие принципы
Как уже упоминалось выше, к малоинвазивным хирургическим операциям обычно относят малотравматичные лечебные и диагностические вмешательства. Несмотря на свою «малоинвазивность», они небезразличны для организма человека, хотя и не наносят такого повреждения, как «открытые» операции. Нередко эти манипуляции длительны,,требуют неподвижного позиционирования пациента, сопровождаются неприятными ощущениями, а некоторые из них осложняются значительными колебаниями артериального давления и нарушениями ритма сердца.
Анестезиологическое пособие в малоинвазивной хирургии решает те же основные задачи — обеспечение безопасности и комфорта для пациента и оптимальных условий для работы хирурга. Как уже было упомянуто, все эти понятия тесно переплетаются между собой.
При обеспечении безопасности больного во время малоинвазив-ного вмешательства основное значение имеют защита психоэмоциональной сферы и создание оптимальных условий для выполнения операции (Birch В R P, Anson К М, Gelister J, et al. 1990; Китиашвили И.З., 1997; Кондратьев А.Н., Никитин А.А., 1998; Казаникова А.Н., .Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., 2000). Последнее предполагает прежде всего удобное позиционирование, т.е. в малоинвазивной хирургии понятие безопасности чрезвычайно тесно связано с понятием комфортности.
В разделе: Общие принципы
Разумеется, соблюдение всех этих условий необходимо не всегда. Так, при выполнении небольших и кратковременных операций под местной анестезией не требуется полной неподвижности и мышечной релаксации, а кардиоплегия не всегда выполняется даже при операциях на открытом сердце.
В различных областях хирургии можно выделить преобладающее условие успешного выполнения операции. Например, в травматологии дня вправления вывихов и сопоставления костных отломков при переломах необходима хорошая релаксация скелетных мышц и удобное позиционирование. В рентгенохирургии на первый план выходит неподвижность пациента. В сосудистой и пластической хирургии непременным условием успешного вмешательства является обеспечение «сухого» операционного поля, а в легочной хирургии — выключение оперируемого легкого из газообмена.
Естественно, выполняя какое-либо преобладающее условие, анестезиолог не должен забывать об остальных.
Обеспечение оптимальных условий работы для персонала, выполняющего операцию или диагностическую манипуляцию, не только сокращает время пребывания пациента в операционной, но и повышает качество исполнения. В конечном итоге повышается безопасность хирургического вмешательства для больного.
В разделе: Общие принципы
Различные по виду и локализации хирургические вмешательства требуют соответствующих условий для их успешного выполнения. Быстрота выполнения операции или диагностической манипуляции во многих случаях прямо зависит от удобного положения пациента на операционном столе, степени мышечной релаксации, обеспечения бескровного операционного поля и т.п.
В общем под оптимальными условиями для оперативного вмешательства понимают следующее:
• неподвижность пациента;
• удобное для хирурга положение пациента на операционном столе;
• достаточную релаксацию скелетной мускулатуры;
• максимально возможную «бескровность» операционного поля (возвышенное положение оперируемой конечности, применение ге-мостатических средств, управляемая гипотония);
• временное «отключение» ф^ркции оперируемого органа (одно-легочная вентиляция, кардиоплегия).
В разделе: Общие принципы
|
|