Из других особенностей наблюдения за больным при проведении МРТ следует считать:
• ограниченный доступ к больному во время исследования;
• необходимость использования значительно удлиненных трубок на 2-3 метра венозных систем, подачи кислорода, шлангов для ИВЛ, кабелей для мониторов (с целью их надежного расположения Инфузионных систем и кабелей мониторов рекомендуется размещенная их внутри пластмассовых шлангов для респираторов);
• риск развития гипотермии, особенно у детей;
• нестандартные ситуации при утечке жидкого гелия, охлаждающего магнит.
MPT представляет все больший интерес для анестезиологов, где они могут встретиться с трудностями, не возникающими при других исследованиях. Подготовленный персонал, прошедший специальную тренировку, адекватное планирование позволяет преодолеть эти трудности, а исследование сделать доступными даже для больных, находящихся в критическом состоянии.
В разделе: Мониторинг
Нельзя недооценивать тщательность ведения записей во время анестезии. Детализированные и аккуратные записи важны не толь- ' ко для оценки событий, произошедших во время операции, как* справочные данные при необходимости повторной анестезии или при научных исследованиях, но и для юридических целей. Обычно подобные записи заносятся в так называемые анестезиологические или наркозные карты. Как правило каждое медицинское учреждение имеет свою оригинальную, приспособленную к конкретным возможностям и запросам, анестезиологическую карту. Основные же требования, предъявляемые к. подобным картам, заключаются в том, что в них должно быть предусмотрено следующее:
• паспортная часть;
• детальные данные предоперационного обследования и осмотра больного, включающие диагноз, сопутствующие заболевания, анамнез жизни, аллергоанамнез, медикаментозный анамнез и т.п. Перед операцией анестезиолог должен сделать заключение о состоянии больного, возможном риске тех или иных осложнений, их профилактики, выбрать метод анестезии, метода поддержания про-. ходимости верхних дыхательных путей и варианта респираторной поддержки, объема мониторинга. В последнее время в подобных картах предусматривается место для росписи больного о его согла-, сии на проведение анестезии.
В разделе: Мониторинг
• имена хирургов, анестезиолога, анестезистки и операционной, сестры; >
• время поступления больного в операционную, начала и окон-* чания как анестезии, так и операции;
• отражение все манипуляции анестезиолога .(катетеризация сосудов, интубация трахеи и т.д.) с указанием возникших технических трудностей и развившихся осложнений;
• указания на объем используемого мониторинга, включая Ж&* лудочный зонд и мочевой катетер;
• положение больного на столе;
• параметры сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• уровень анестезии;
• дополнительные методы мониторинга ; '
• особенности в функционировании наркозной аппаратуры;
• расход всех используемых в ходе анестезии препаратов, включая ингаляционные анестетики;
• объем внутривенных инфузий;
• объем кровопотери;
• этапы анестезии и операции;
• запись о передаче больного под наблюдение дежурного врача с оценкой состояния и рекомендациями по послеоперационному ведению.
Все записи должны быть произведены сразу по мере развития событий. Следует помнить, что «если не записано, то значит и не сделано».
В последнее время все большее распространение принимают различные автоматизированные методы ведения документации. Предназначенные для этого системы создают стандартизованный документ, что обеспечивается постоянной записью информации. При несомненном преимуществе в снижении затрат времени на работу с документацией и повышения ее качества подобные системы могут сопоставляться с недостатками (запись артефактов, пропуском нужной информации). К тому же, внедрение любых компьютеризированных систем требует наличия соответствующего анестезиологического оборудования и серьезного повышения уровня подготовки всего персонала.
В разделе: Мониторинг
Вопрос о том, что составляет минимальный стандарт мониторинга, в нашей стране не решен до сих пор. Хотя V Всероссийский съезд анестезиологов и принял рекомендации, которые в общем виде соответствуют массачусетскому стандарту, тем не менее конкретных законодательных документов в этом направлении издано не было. Соблюдение подобных стандартов требует огромных расходов со стороны администрации лечебных учреждений, и вряд ли это возможно в полной мере. Однако, вполне вероятно, что при возникновении какого-либо тяжелого осложнения, при котором не был обеспечен должный объем мониторинга, учитывая нашу несовершенную законодательную базу, анестезиолог может бкть обвинен в небрежности.
В общем виде принципы стандарта мониторинга в ходе анестезии должны следующие позиции.
• Врач анестезиолог обязан проверить функционирование и исправность анестезиологического оборудования перед его использованием независимо от того, проводил ли эту проверку средний медицинский персонал. Работа на неисправном оборудовании или оборудовании не прошедшем полностью необходимое тестирование или калибровку категорически запрещено.
В разделе: Мониторинг
• Мониторинг должен начинаться до индукции общей анестезии или седации, местной или региональной анестезии, когда имеется риск потери сознания, возникновения сердечно-сосудистых или респираторных осложнений.
• Проведение мониторинга осуществляется до полного восстановления больного после анестезии.
• Анестезиолог должен находиться на рабочем месте в течении всего периода анестезии.
• При переводе больного в палату отделения анестезиолог должен дать четкие инструкции в отношении наблюдения больного.
Обязательный объем мониторинга при общей анестезии в условиях спонтанного дыхания больного, седации, местной и проводниковой анестезии: <
— пальпация пульса,
— аускультация, -ЭКГ,
— пульсоксиметрия, -NIBP.
При проведении ИРЛ к указанному списку добавляется:
— определение концентрации вдыхаемого кислорода, , — капнометрия,
— объем выдоха,
— измерение давления в дыхательных путях,
— сигнализация разгерметизации.
Желательными методами в ходе длительных малоинвазивных вмешательств можно считать термометрию и мониторирование ЭЭГ.
В разделе: Мониторинг
Практически у всех больных с нестабильной гемодинамикой непрямые методы измерения АД дают ложные результаты. Так, при артериальной гипотензии истинные значения АДсис могут быть занижены в среднем на 34 мм.ртхт., а у больных с сердечной недостаточностью на 64 мм.рт.ст. Риск получения ошибочных результатов у больных с низким системным кровотоком является главной причиной того, что непрямой (№ВР,»манжеточный») метод не рекомендуется применять у больных, находящихся в критическом состоянии.
Нелишним считаем следующее дополнение. Простота измерена^ АД при помощи автоматических мониторов иногда приводит к устаА новлению слишком коротких интервалом между циклами измерения. Если это не оправдано конкретной ситуацией, то при выборе частоть! измерений (помимо клинических потребностей) следует учитывать следующие факторы: \
• возможность развития отека конечности вследствие интенсив* ного поступления во внеклеточное пространство веденных в сосудик* тое русло инфузионных растворов;
• возможность развития парезов нервов из-за частого их сдавле-ния манжеткой;
• образование петехиальных кровоизлияний под манжеткой;
• сама процедура измерения давления, особенно в автоматическом режиме, может вызывать болевые ощущения у больного.
В разделе: Мониторинг
Пульсация артерии вызывает колебания (осцилляции) давления в манжетке. Эти осцилляции малы, если давление в манжетке больше, чем АДсис. Когда давление в манжетке снижается до уровня АД сие, то осцилляции заметно возрастают. Амплитуда осцилляции максимальна, когда давление в манжетке соответствует АДср, при дальнейшем снижении давления амплитуда уменьшается. Автоматические электронные мониторы измеряют давление, которое соответствует изменению амплитуды осцилляции. Микропроцессор в соответствии со встроенным алгоритмом рассчитывает Адсис, Аддиа и АДср. По такому принципу в настоящее время работает подавляющее большинство мониторов, измеряющих давление неинвазивным методом при помощи манжетки. Для получения правильного результата необходима последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому в случае аритмии могут быть получены недостоверные данные. Также при измерения АД с помощью манжетки могут возникнуть следующие ошибки. Например, надувание и спускание * манжеты сопровождается увеличением объема крови и давления в** области плеча, которое может продолжаться до нескольких минут. Именно этим можно объяснить непостоянные цифры АД у здоровых людей с нормальным его уровнем. У больных геронтологическо-го возраста, страдающих артериальной гипертензией, величины ди-астолического давления, полученные с помощью манжеты, в 70% случаях превышают истинное значение этого показателя по крайней мере на 10 мм.рт.ст. Ложное повышение диастолического давления часто отмечается у лиц с ожирением, особенно если манжетка наложена неплотно. Наоборот, наложение манжеты с «захлестом» на плечо у астёнизированного больного нередко занижает истинные показатели. Своеобразной группой можно считать больных, которым в силу обстоятельств приходится накладывать манжетки и на другие участки конечностей, что само по себе не является ошибкой, но требует соответствующего трактования результатов. Не следует забывать о возможных ошибка в измерении, когда манжету приходится накладывать поверх повязок.
В разделе: Мониторинг
Непрямые методы измерения АД (NIBP — поп invasive blood pressure) подходят для мониторирования в ходе большинству типов мало-инвазивных вмешательств. К ручным методам NIBP относятся пальпация и аускультация шумов Короткова, которая является наиболее распространенной и ее можно назвать рутинным методом. Не следует забывать, что существует такое явление, как «аускультативный провал», чаще всего наблюдаемый при артериальной гидертензии, что приводит к заниженным цифрам. Трудно различимы шумы Короткова и у больных с гипотензией или периферической вазоконстрикци-ей. Хотя эти методы просты, но слишком обременительны для регулярного применения во время анестезии. Из автоматических методик измерения АД наибольшее распространение получили мониторы использующие принцип осциллометрии.
В разделе: Мониторинг
Среднее артериальное давление (АДер) чрезвычайно важный параметр сердечно-сосудистой системы, так как оно является эффективным давлением, которое прогоняет кровь через органы. Для расчета истинной величины АДер необходимо математическое усреднение волны артериального давления на протяжении нескольких циклов. Подобная опция существует на многих современных мониторах, измеряющих Ад в автоматическом режиме, но в ряде случаев используется просто формула:
Адер=Адиа+1/3 (Адис+Адиа).
Однако, исходя из основного уравнения гидродинамики (с единственным допущением, что центральное венозное давление приблизительно равно «О»), можно получить выражение:
Aflep=CO*SVR;
В таком представлении АДер становится одной из фундаментальных уравнений сердечно-сосудистой физиологии, которое показывает, каким образом среднее артериальное давление соотносится с минутным объема (СО) и общим периферическим сопротивлением. Величина АДер (измеренная, а не расчетная) практически не изменяется по мере продвижения пульсовой волны от проксимальных отделов аорты к ее разветвлениям.
В разделе: Мониторинг
Тем не менее, величина АДдиа играет существенную ролья степени коронарной перфузии, 70% объема которой происходит в течении диастолы. Таким образом и сама величина АДдиа и продолжительность диастолы определяет диастолический индекс (DPTI — deastolic pressure time index), который достоверно коррелирует с транспортом кислорода к сердечной мышце. Даже визуальное наблюдение за этим комплексом, если не расчет его, может быть весьма полезным (например, при проведении внутриартериально-баллонйой контрпульсации).
Простое вычисление артериального пульсового давления (ААД=АДсис-АДдиа) мало о чем говорит, так как необходимо сопоставлять изменения ААД fc изменением емкости (AV) и растяжимости артериального сосудов (СА). Если прибегнуть к некоторым упрощениям, то, в первом приближении, пульсовое давление равняется величине ударного объема, деленного на растяжимость артерий:
Пульсовое давление полезно в оценке изменения уровня циркуляции при щоке, в контроле за лечением гипердинамических состояний. Однако приведенное уравнение является сильно упрощенным. В первую очередь оно подразумевает, что кровь не покидает аорту во время систолы, во-вторых, оно не применимо при патологии клапанов аорты и сильном поражении артериальной стенки (атеросклероз и т.п.).
В разделе: Мониторинг
|
|