Цисатракуриум («нимбекс»). Релаксант средней длительности. Стереоизомер атракуриума. Подобно атракуриуму, цисатракуриум метаболизируется органонезависимым способом с помощью элиминации Хофманна. У взрослых ED95 составляет 0,05чмг/кг. В дозах 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть произведена в пределах 2 мин при длительности действия 25—40 мин. Обладая всеми выгодными качествами, присущими атракуриуму (возможность интубации трахеи, предсказуемая длительность и восстановление блока, независимый метаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладает гистамин-высвобождающим эффектом. Может вводиться как в виде болюсов, так и инфузионно. (Fukushima К., Ochiai R., 1995.

В разделе: Фармакология препаратов

Показания для нейромышечной блокады и степень необходимого блока применительно к амбулаторной анестезии в настоящее время широко дискутируются.
Использование низких доз миорелаксантов, отказ от их применения является сегодня лучшей мерой предосторожности от пробуждения во время операции, так как при неадекватной анестезии в этом случае больной сохраняет способность двигаться. Для облегчения интубации можно использовать альтернативные препараты, а большинство амбулаторных операций может быть выполнено вообще без нее. Короткие манипуляции можно успешно провести с помощью лицевой маски, более продолжительные — ларингеальной. Во многих случаях, например, при лапароскопических операциях, число которых быстро увеличивается, большинство анестезиологов предпочитают эндотрахеальный наркоз. Эти вмешательства могут быть очень короткими, что требует применения релаксантов быстрого и короткого действия. Среди наиболее распространенных препаратов более всего даннйм требованиям удовлетворяет суксаметоний. К недостаткам, ограничивающим его применение в амбулаторных условиях, следует отнести возникающие впоследствии мышечные боли. Необходимо учитывать, что наиболее часто среди других мышечных релаксантов суксаметоний вызывает анафилактические реакции. Пациенты с дефицитом эстеразы могут пробуждаться, находясь под действием релаксанта, которое может длиться несколько часов. Недеполяризующие релаксанты не обладают этими побочными эффектами (за исключением очень редко возникающих анафилактоидных реакций). В настоящее время наиболее популярными препаратами являются векурониум и атракуриум. благодаря их средней продолжительности действия. Векурониум обеспечивает сердечно-сосудистую стабильность и более короткую продолжительность при однократном введении у здоровых, принимая во внимание, что атра-куриум менее опасен развитием продленного апноэ у пожилых и психически неадекватных пациентов благодаря непочечной и частично непеченочной деградации. Применяя эти препараты, следует иметь в виду, что наступление эффекта отсрочено на 2—4 минуты, а продолжительность действия, по крайней мере, 30—40 минут, если не вводятся антагонисты. В настоящее время в практику вводятся два новых препарата. Рокуроний (Khali М. D'Honneur G., 1994), препарат близкий векуронию, имеет те же вероятность освобождения гистамина и продолжительность действия, но отличается более быстрым началом действия. Интубировать трахею можно спустя 1—2 минуты после введения обычной дозы. Мивакуриум — результат дальнейшего развития семейства атракуриума с коэффициентом деградации, зависящей от активности эстеразы. Начало действия — через 2-3 минуты, продолжительность действия более короткая (эффект начинает снижаться через 10-15 минуты, после чего в пределах 8-10 мин наступает быстрое спонтанное восстановление). Восстановление может быть < ускорено неостигмином, если блок"не слишком глубокий. Способность ■* мивакуриума высвобождать гистамин сопоставима с атракуриумом. Все еще спорным остается вопрос — может ли различие эстеразной активности приводить к различному течению индукции и влиять на характеристику мышечного восстановления у некоторых пациентов и до какой степени такая разница клинически значима. В целом наблюдается общая тенденция к снижению использования этих препаратов в амбулаторной анестезии (Basta S.J., 1992).

В разделе: Фармакология препаратов

Кроме болей наиболее частой проблемой послеоперационного наблюдения, которая вызывает неудовлетворенность пациента, отсрочку выписки, а также незапланированные или повторные госпитализации, являются тошнота и рвота (Watcha M.F.,Write RE, 1992). Основными мерами по их профилактике являются использование анестетиков короткого действия и сокращение применения опиоидов для купирования послеоперационной боли. В данном аспекте наиболее приемлем пропофола. В ряде исследований на здоровых добровольцах утверждается, что появлению у пациентов тошноты и рвоты способствует закись„ азота. Впрочем, при использовании комбинации препаратов, примене-; нии средних и высоких доз опиоидов, роль закиси азота в появлении У пациента тошноты и рвоты значительно снижается.
Определенные препараты, обладающие противорвотным действиг ем (нейролептики, анти-холинергические и 5-НТЗ блокаторы), в со~ стоянии на 30 — 50% сократить частоту возникновения послеоперационных тошноты и рвоты. Одним из лучших зарегистрированных 5i НТЗ блокаторов является ондасетрон. Побочными эффектами о$ практически не обладает, но цена его достаточно велика. Из нейрр' лептиков наиболее широко используется дроперидол. В низкой доза, (0.6 — 1.25 мг) он достаточно эффективен и не вызывает существенной седации, однако есть сообщения о случаях послеоперационной дисфории и нарушений сна. Эффективны также центрально действующие антихолинергические препараты, но их применение связано с седативным действием и такими общеизвестными эффектами, как сухость во рту, диплопия, а у пациентов пожилого возраста — нарушениями психики. Положительным эффектом обладает и ряд антигиста-минных препаратов, однако многие авторы приписывают противо-рвотный эффект антихолинергической активности, т.к. не обладающие последней, тошноту не устраняют. Непродолжительный проти-ворвотный эффект оказывает метоклопрамид, но„ согласно большому количеству исследований, его профилактическое использование ненамного превосходит плацебо. Эффективность метоклопрамида может быть увеличена использованием 5-10 кратного увеличения обычной дозы, но это приводит к увеличению частоты экстрапирамидных побочных эффектов. Наиболее разумным для профилактики тошноты и рвоты следует считать рациональное планирование анестезии, применение по возможности во время операции и для послеоперационного обезболивания местной анестезии.
При возникновении тошноты или рвоты лечение начинают с низкой дозы метоклопрамида. При отсутствии эффекта продолжают терапию введением нейролептика или 5-НТЗ блокатора. Комбинированная терапия является более эффективной, чем высокие дозы одного препарата, поэтому используется в случаях упорной рвоты. Из нейролептиков вместо дроперидола можно использовать галоперидол. Он обеспечивает более быстрый эффект и меньшее количество психомиметических побочных эффектов. При высокой вероятности тошноты и рвоты оправдано профилактическое применение ондансетрона или дроперидола.

В разделе: Фармакология препаратов

В амбулаторной практике многие аспекты местной и региональной анестезии кажутся весьма привлекательными (Raider JC. 1991). В большом количестве исследований, где сравнивается данный вид обезболивания с общей анестезией, авторы сообщают о том, что в условиях местной и региональной анестезии достигается лучшее послеоперационное обезболивание, реже возникают тошнота и рвота, а пациент в течение всей операции и в послеоперационном периоде остается активным (Berdahl РЕ, Raeder JC et al. 1993). Но нередко местная анестезия встречает негативное отношение пациентов и хирургов, а ее успех зависит от квалификации анестезиолога. Использование местных анестетиков оправдано и с фармакологический точки зрения. Благодаря блокированию стимулов боли сокращается освобождение болевых пептидов в зоне, операции, происходит блокада проведения «взводящих» стимулов в спин-Ной мозг. Теоретическая польза предоперационного (профилактическо-Го) введения местных анестетиков в сравнении с послеоперационным их Использованием для купирования болей не имеет достаточных доказательств (Dahl JB, Kehlet H. 1993). Подобные выводы (Dahl JB et al. 1994) Ыли сделаны с помощью изучения эффективности инфильтрационной анестезии после окончания больших хирургических операций. И все же этот метод нашел применение при различных амбулаторных операциях, например, при грыжесечении. Региональная анестезия для амбулаторных пациентов должна проводиться с применением быстро действующих препаратов. В настоящее время наиболее широко используется ли-докаин. Продолжительность спинальной или эпидуральной анестезии, достигающая 2-4 часов, для большинства амбулаторных манипуляций может оказаться слишком велика. Напротив, для послеоперационной инфильтрации зоны операционной раны большой интерес представляет, использование бупивакаина, анестетика с большой продолжительностью действия. Концентрация 1,25-2,5 мг/мл является вполне достаточной, чтобы блокировать небольшие периферические нервы и обеспечить| анестезию. В то же время следует иметь в виду, что из месгных анестетик ков бупивакаин является самым кардиотоксичным, и вводить его стоит осторожно, чтобы избежать передозировки и попадания анестетика в системный кровоток. Представляет интерес внедрение в практику нового местного анестетика ропивакаина (Hickey R. Rowley CL., 1992), который обладает сходными с бупивакаином клиническими характеристиками и продолжительностью действия, но гораздо меньшей токсичностью.

В разделе: Фармакология препаратов

При наличии соответствующей наркозно-дыхательной аппаратуры использование ингаляционных препаратов не вызывает трудностей. Чаще всего при этом выполняют внутривенную индукцию с последующим поддержанием анестезии ингаляционным агентом.
К современным ингаляционным анестетикам мы относим, в виду в первую очередь, энфлюран и изофлюран, а также последнее поколение парообразующих анестетиков — севофлюран и десфлюран.Механизм действия
Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют через клеточные мембраны в ЦНС, однако точный механизм не известен. Относятся к группе полисинаптических ингибиторов.

В разделе: Фармакология препаратов

И хотя условность этого деления очевидна, оно достаточно удобно для характеристики применяемых методик (Э.М. Николаенко с соавт., 2000). Недостатком отечественных наркозно-дыхатель-ных аппаратов является отсутствие нормальной системы эвакуации отработанных газов, полноценного пневматического привода и испарителей для изофлюрана, особенно калиброванных для низких газотоков, отсутствие газовых мониторов. Без этих условий создать аппарат, безопасно работающий с ингаляционными анестетиками по методам Low или Minimal Flow Anesthesia, невозможно. В промышленно развитых странах же применение низких и минимальных газотоков вкупе с ре-; шением проблемы эвакуации отработанных газов сняли и оставите-' ся немногие возражения против ингаляционной анестезии.
Однако в отечественной анестезиологии слишком сильна инерционность и предвзятость в отношении ингаляционной анестезии, а опыт применения современных парообразующих анестетиков с ма-* лыми газотоками в хирургии минимален

В разделе: Фармакология препаратов

Идеальный ингаляционный анестетик должен быть инертен, диффундировать через дыхательную поверхность легких и выделяться об- * ратно в неизмененном содтоянии.~ Этим требованиям во многом отве-* чает изофлюран, заслуживший в 90-е годы титул «золотого стандарта» ингаляционной анестезии (Davison J.K. et al., 1993).
Большой расход анестетика, значительные потери жидкости из-за увлажнения сухой смеси газов, часто сопровождающиеся критическими изменениями теплообмена, очевидный вред, наносимый окружающей среде — все это послужило стимулом для снижения потока свежего газа, подаваемого в дыхательный контур. Попытки использовать полностью закрытый контур предпринимались неоднократно, однако потерпели неудачу в силу технического несовершенства аппаратуры.
В соответствии со скоростью потока свежего газа принято различать следующие контуры:
• с обычным потоком — более 3 л/мин,
• низкопоточный — менее 3 л/ мин,
• с минимальным потоком — менее 1 л/мин,
• закрытый контур — поток свежего газа равен его поглощению пациентом.

В разделе: Фармакология препаратов

Сейчас нет необходимости доказывать высокую эффективность, Управляемость и безопасность методов анестезиии, предусматривающих использование второго и третьего поколений галогенсодержа-Щих летучих анестетиков: энфлюрана, изофлюрана, севофлюрана и десфлюрана. Существует даже крайняя точка зрения, что «НЛА и тотальная внутривенная анестезия — это не слишком удачная выдумка стран, которые не могут себе позволить удовольствие пользоваться дорогостоящими газовыми анестетиками» (Pichelmayer, 1984).
Правда, нам более импонирует точка зрения анестезиологов, считающих, что ингаляционная анестезия наиболее показана при длительных и травматичных операциях, тогда как при относительно ма-лотраматичных и непродолжительных вмешательствах преимущества и недостатки ингаляционных и внутривенных методик компенсируют^ друг друга (В.В. Лихванцев с соавт., 2000).

В разделе: Фармакология препаратов

Закат ингаляционной анестезии, из-за приписываемой ей высокой стоимости и загрязнению окружающей среды, предсказывали неоднократно. Возможно, и придет то время, когда тотальная внутривенная анестезия сможет полностью заменить ингаляционную. Но если это и произойдет, то точно уж не завтра, а пока летучие анестетики продолжают занимать ведущее место в арсенале средств для общей анестезии.
Благодаря быстрому прогрессу анестезиологии ингаляционная анестезия до настоящего времени остается одним из основных методов интраоперационнои защиты пациентов: частота ее использования в промышленно развитых странах мира колеблется от 65 до 80% от числа общих анестезий (В.В. Печерица, 1998).

В разделе: Фармакология препаратов

Операции в амбулаторной хирургии характеризуются относительно короткой продолжительностью, высоким оборотом пациентов и низкой частотой развития послеоперационных осложнений. Общую анестезию рассматривают как «управляемую интоксикацию», в связи с чем выписка пациентов после анестезии главным образом зависит от скорости и полноты восстановления их исходного состояния. В последние годы развитие амбулаторной анестезии позволило проводить лечение более пожилым и ослабленным пациентам, в том числе, выполнять более обширные хирургические манипуляции, чем прежде. (КадерД.,1997)
Для обеспечения гладкого течения анестезии и сокращения общей дозы, необходимой для оперативного вмешательства, предпочтительна непрерывная инфузия препаратов (White РЕ, 1989.).
Арсенал средств для проведения анестезиологического пособия в амбулаторной практике, по всей видимости, несколько уже, чем в «большой хирургии».

В разделе: Фармакология препаратов