В случае дефицита времени, при склонности больного к гипотонии, наличии технических трудностей при установке эпидурального катетера, предпочтение отдают спинальной анестезии, т.к. ее влияние на гемодинамику не столь выражено, а техника выполнения проще» м эпидуральной. Как правило, хорошей аналгезпи удается добиться введением в спинальное пространство 40-60 мг лидокаина в виде 2% р-ра или 10-15 мг бупивакаина (используют 0,5 % р-р). Можно воспользоваться опиоидами — морфином (0,1 мг) или фентанилом (25-50 мкг). При поражении сосудов верхней конечности (как правило, у пациентов с васкулитами), перспективным методом является блокада шейного сплетения, лучше — продленная, с использованием специального катетера. По окончании манипуляции катетер оставляют для обезболивания в периоперационном периоде (Ферранте М.Ф., Вейд-Бонкор ТР., 1998; Морган-мл., Михаил М.С., 1998). К сожалению, наш собственный опыт (мы располагаем только тремя наблюдениями) недостаточен для того, чтобы сделать окончательное заключение об эффективности блокады шейного сплетения в сочетании с различными вариантами седации у пациентов с сосудистой патологией в ма-лоинвазивной хирургии.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Среди манипуляций, выполняемых по экстренным показаниям в нашей клинике, прежде всего следует назвать аортоартериографию (в случае подозрения на острую окклюзию магистральных сосудов), ан-гиопульмонографию и имплантацию кава-фильтра (при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии). Анестезиологическое пособие у таких пациентов имеет ряд особенностей.
Больные с подозрением на острую окклюзию магистральных артерий или артериальных шунтов, как правило, испытывают интенсивные боли и выраженное психоэмоциональное напряжение. Большинство таких пациентов — пожилые люди, страдающие многочисленными сопутствующими заболеваниями, прежде всего ИБС и артериальной гипертензией различного генеза. Всем им необходим тщательный Мониторинг гемодинамики: АД, ЧСС, при наличии показаний — Цвд, а также пульсоксиметрия.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Рентгеноконтрастные диагностические исследования у этой груп-ПЬ1 пациентов обычно непродолжительны. Целью их является уточнение уровня окклюзии и состояние сосудов дистального русла для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
За исключением некоторых особенностей седоаналгезию у этой ^Уппы больных проводят по тем же методикам, что и при плановых Манипуляциях.
Если имеется достаточный запас времени, то больному назначают Ремедикацию в палате, включая в нее опиоиды (фентанил 100 мкг лн Морфин 10 мг), бензодиазепины и антигистаминные средства (см. азДел о премедикации). выполняют катетеризацию крупной вены, а затем пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. Как и в случае планового вме~; шательства, после введения тест-дозы и подтверждения правильного* положения катетера предпочтительна эпидуральная аналгезия опиои-дами. Параллельно восполняют дефицит жидкости и корригируют» электролитные нарушения.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

При наличии технических трудностей катетеризации эпидуралЬ-^ ного пространства при выраженном болевом синдроме можно выполи нить спинальную блокаду, как было описано выше. Внутриартериаль?? ное введение местного анестетика при острой окклюзии магистральных артерий обычно малоэффективно. »
В случае дефицита времени премедикацию выполняют на оперИ ционном столе после подсоединения всех датчиков мониторов и кат^ теризации крупной вены. Предпочтительно использовать малые дозы бензодиазепинов внутривенно (мидазолам 1—2 мг или диазепам 2,5—5 мг) в сочетании с фентанилом (50—100 мкг). Мы не рекомендуем применять внутривенно морфин из-за выраженной гистаминолиберации и большой продолжительности действия. *
Большинство таких пациентов по окончании исследования пере** водится в «большую» операционную. Перевод осуществляется иощ тщательным наблюдением анестезиолога, желательно с использовав нием транспортных мониторов.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Больные с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной арте| рии — наиболее тяжелый контингент, требующий повышенного внй^ мания как анестезиологической, так и хирургической бригады. Прак| тически все они страдают дыхательной недостаточностью различно^ степени выраженности, часто в сочетании с правожелудочковой се^ дечной недостаточностью. Многие имеют хроническую недостаток ность кровообращения, которая резко декомпенсируется при ТЭГ* выраженные волемические и электролитные расстройства, а та нарушения в системе гемостаза. Возможны нарушения сознания, св$| занные с гипоксией, а реже — с парадоксальной эмболией сосудов ловного мозга. ^ Л
У таких пациентов даже после применения небольших доз гипйй тиков часто развивается депрессия дыхания и резкие колебания АЩ ЧСС. Последнее обычно обусловлено гиповолемией, которую нево^ можно быстро восполнить из-за перегрузки правых отделов сердца?!!
Все больные с подозрением на ТЭЛА должны находиться под щ блюдением анестезиолога с момента премедикации, в том числе,М время транспортировки в операционную.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Если болевой синдром выражен, но показаний для перевода больного на ИВЛ нет, после премедикации предпочтительна внутривенная аналгезия малыми дозами фентанила (дробно по 25-50 мкг).
Пациенты на ИВЛ обычно поступают в операционную из отделения реанимации и интенсивной терапии. Как правило, они седирова-ны и не требуют премедикации. Седацию, если это необходимо, у них поддерживают введением набольших доз мидазолама (дробно по 1-2 мг или инфузией 0,02-0,05 мг/кг/ч) или диазепама. Аналгезию осуществляют введением фентанила в вышеуказанных дозах.
Всем больным этой группы показана катетеризация центральной вены и мониторинг ЦВД. При нестабильной гемодинамике показано прямое измерение АД. Обязательна пульсоксиметрия, желателен мониторинг С02 в конце выдоха.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Проведение катетера через правые отделы сердца часто сопровождается аритмиями, которые не тф'ёбуют лечения, если не вызывают выраженного снижения АД. В случае гемодинамически значимых аритмий катетер подтягивают в полую вену,, после чего начинают антиаритмическую терапию. Часто аритмия купируется самостоятельно после удаления катетера из полости сердца.
В случае выраженной недостаточности кровообращения показана дозированная инфузия кардиотоников. Следует предпочесть добута-мин, т.к. допамин усугубляет легочную гипертензию и мало влияет на миокард правого желудочка (РуКсин В.В., 1995; Марино П., 1998).
Введение контрастного препарата в сосуды легких может сопровождаться бронхоспазмом, вызывать кашель, одышку, тошноту и рвоту. Анестезиологу необходимо иметь под рукой все необходимое для интубации трахеи и рроведения ИВЛ, а также обеспечения реанимационных мероприятий. Как и при всех рентгенохирургических операциях, возможны аллергические реакции на контрастное вещество.
Все больные после экстренной ангиопульмонографии и имплантации кава-фильтра переводятся в ОРиИТ под наблюдением анестезиолога с использованием транспортных мониторов.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

• недавний инфаркт миокарда (менее 6 мес.) (Чушкин В.Н*> И.С.Явелов.,2002); *'
• недавнее нарушение мозгового кровообращения (менее 6 мес^ (Malton J., Edelist G. 1992);
• прогрессирующая стенокардия (Чушкин В.Н., И.С.Явелов,2002);
• нарушения ритма сердца (наличие желудочковых экстрасистол более 5 в 1 мин.) (Чушкин В.Н., И.С.Явелов,2002);
• недостаточность кровообращения (Чушкин В.Н., И.С.Яве-лов,2002);
• тяжелая дыхательная недостаточность (Malton J., Edelist G.,' 1992); -
• внутричерепное образование(Malton J., Edelist G., 1992).
Факторами риска, которые нельзя не учитывать во время предоперационного обследования, являются ожирение, курение (Malton J., Edelist G., 1992). i
Ввиду того, что устранить ожирение, как фактор риска весьма трудЗ но, необходимо принять меры. Курящим пациентам с тем, чтобы снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, необходимо бросить курить за 8 недель до планируемой операции (Warner MA et al.,1989), однако в настоящее время имеются данные, что снижение карбоксигемоглобина в организме происходит за более короткие сроки.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Подготовка больного к обезболиванию является органической 4at стью общей предоперационной подготовки. Перед оперативным вмешательством все пациенты должны осматриваться анестезиологом. Целью предоперационного обследования должно быть выявление, оценка и коррекция имеющихся интеркурентных заболеваний. Перед выполнением планового оперативного вмешательства необходимо корригировать имеющиеся нарушения при таких заболеваниях, ка| пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертония, са^ харный диабет, гипертиреоз, бронхиальная астма, хронические обет* руктивные заболевания легких. У пациентов с известными заболевав ниями сердца выполнение электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки* вместе с данными анамнеза и объективного обследования помогают определить, в какой стадии находится заболевание

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах

Различные диагностические исследования и хирургические мани-пУляции, сгруппированные по принципу минимальной инвазивнос-ти, стали выполняться широким спектром специалистов, в частности в гастроэнтерологии, урологии, гинекологии, кардиологии, ортопедии, сосудистой хирургии и инвазивной радиологии.
Проведение таких процедур без общей анестезии, в лучшем слу-Чае> неприятно для пациента, иногда вызывает чувство паники, на-пРимер при временном закрытии дыхательных путей при проведении гастродуоденоскопии. Страх, который при подобных процедурах сильнее боли, является мощным стимулятором симпатической нерв*-ной системы, вызывает гипертензию, нарушения ритма, увеличивает потребность миокарда в кислороде с последующей ишемией миокарда, повышает риск возникновения инфаркта миокарда и остановки сердца. В таких случаях необходим анксиолизис, который может обеспечиваться седацией.
В настоящее время с развитием новых медицинских технологий, таких, как рентгеноконтрастные и ультразвуковые методы исследования, встал вопрос об анестезиологическом обеспечении малоинва-зивных хирургических вмешательств. Многие из них связаны не толь-! ко с длительным позиционированием пациентов, как при рентгенэй*-» доваскулярных исследованиях, но и наличием болевого компоненте являющегося неотъемлемой частью большинства таких процедур.
Несмотря на то, что грамотно выполненная местная анестезия позволяет выполнить практически любое чрескожное оперативное вмешательство без анестезиологического обеспечения, в институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН большинство малоинвазив-ных хирургических операций и манипуляций выполняется под местной анестезии в комбинации с седацией или седоаналгезией.

В разделе: Анестезия при инвазивных вмешательствах